Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты в коленный сустав¶

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты в коленный сустав (в обиходе — «уколы гиалуронки в колено», «жидкий протез») — метод локальной терапии остеоартрита и некоторых других заболеваний коленного сустава, при котором в полость сустава вводится препарат на основе гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота — естественный полисахарид, входящий в состав синовиальной жидкости и хрящевой ткани; её экзогенное введение направлено на восстановление вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, уменьшение трения и механической нагрузки на суставные поверхности.

¶Состав и механизм действия

Препараты для внутрисуставного введения содержат гиалуроновую кислоту в форме натриевой соли с молекулярной массой от нескольких сотен тысяч до нескольких миллионов дальтон. Различают:

• низкомолекулярные препараты (до 1 млн Да) — быстрее распределяются в полости сустава, но и быстрее выводятся;
• высокомолекулярные (свыше 1,5–2 млн Да) — дольше сохраняются, обеспечивают более выраженный вязкоэластичный эффект;
• сшитые (стабилизированные) формы — молекулы искусственно связаны между собой, что увеличивает время пребывания в суставе.

Действие складывается из нескольких компонентов: механического (замещение утраченной вязкости синовиальной жидкости), противовоспалительного (снижение активности медиаторов воспаления), а также стимулирующего влияния на синтез собственного гиалуронана синовиоцитами. Часть препаратов позиционируется как содержащая дополнительные компоненты — хондроитин сульфат, аминокислоты, витамины.

¶Показания и ограничения

Основное показание — остеоартрит коленного сустава I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса, сопровождающийся болевым синдромом и ограничением подвижности. Также метод применяют при посттравматических изменениях, после артроскопических вмешательств, при начальных стадиях гонартроза у пациентов, которым не подходят нестероидные противовоспалительные средства.

Противопоказания включают:

• инфекционные процессы в суставе или вблизи места инъекции;
• выраженную аллергию на компоненты препарата;
• нарушения свёртываемости крови;
• тяжёлые формы артроза (IV степень), когда суставная щель практически отсутствует;
• беременность и период лактации — по осторожности, при отсутствии достаточных данных о безопасности.

Метод не является средством, восстанавливающим разрушенный хрящ; речь идёт о симптоматическом и отчасти сдерживающем прогрессирование эффекте.

¶Процедура

Инъекция выполняется врачом-ортопедом или ревматологом в условиях процедурного кабинета, обычно без госпитализации. Техника — доступ через верхнелатеральный или верхнемедиальный заворот сустава. Кожа обрабатывается антисептиком, при необходимости применяется местная анестезия. В ряде случаев используется ультразвуковая навигация, повышающая точность попадания.

Стандартный курс — от 1 до 5 инъекций с интервалом 1–2 недели, в зависимости от препарата. Существуют и «одноукольные» схемы с высокомолекулярными или сшитыми формами, рассчитанные на введение раз в 6–12 месяцев. После процедуры рекомендуют ограничить нагрузку на сустав в течение 1–3 суток, избегать посещения бани и сауны, тяжёлых физических нагрузок.

¶Эффективность и доказательная база

Оценка метода в медицинском сообществе неоднородна. Ряд клинических исследований и метаанализов показывает умеренное снижение боли и улучшение функции сустава на срок от 3 до 6 месяцев, сопоставимое или несколько превосходящее эффект плацебо. Другие обзоры, в том числе выполненные по заказу регуляторных органов, указывают на малую величину эффекта и неоднородность данных.

Международные рекомендации различаются: одни профессиональные сообщества включают внутрисуставные препараты гиалуроновой кислоты в перечень условно рекомендуемых методов при остеоартрите колена, другие не поддерживают их широкое применение из-за сомнительной клинической значимости. В России метод включён в клинические рекомендации по лечению остеоартрита как один из вариантов локальной терапии.

¶Возможные нежелательные реакции

Наиболее частые — боль и припухлость в месте инъекции, кратковременное усиление болевого синдрома в первые 1–2 суток. Реже наблюдаются:

• псевдосептический (реактивный) синовит — воспалительная реакция на препарат;
• гемартроз;
• аллергические реакции, вплоть до анафилактических;
• инфекционный артрит при нарушении правил асептики.

При сохранении выраженной отёчности и боли свыше 2–3 суток требуется повторный осмотр врача.

¶Стоимость и распространённость

Стоимость процедуры зависит от препарата, клиники и региона. В России цена одной инъекции варьируется в широких пределах — от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч рублей, что связано с различиями в молекулярной массе, степени очистки и бренде. Курс из 3–5 инъекций может обходиться в сумму, сопоставимую с курсом физиотерапии или амбулаторной реабилитации. Метод популярен в коммерческой медицине, что иногда приводит к его назначению при отсутствии строгих показаний.

¶Альтернативы и место в терапии

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты рассматриваются как один из элементов комплексного лечения наряду с:

• лечебной физкультурой и снижением массы тела;
• внутрисуставными глюкокортикостероидами (быстрый, но короткий противовоспалительный эффект);
• обезболивающими и нестероидными противовоспалительными препаратами;
• ортезами и разгрузкой сустава;
• эндопротезированием при терминальных стадиях.

Выбор метода определяется стадией заболевания, сопутствующей патологией и предпочтениями пациента; решение о курсе инъекций принимает лечащий врач.