Вакцинация и лечение туберкулёза лёгких¶

Уколы от туберкулёза лёгких — обобщённое бытовое название инъекционных препаратов, применяемых для профилактики и лечения туберкулёза. Под этим выражением обычно понимают две принципиально разные группы средств: вакцины, формирующие иммунитет до встречи с возбудителем (прежде всего БЦЖ и БЦЖ-М), и противотуберкулёзные лекарства, которые вводят парентерально при уже развившемся заболевании. Смешение этих понятий приводит к распространённому заблуждению, будто существует «прививка от туберкулёза лёгких», защищающая на всю жизнь, либо «укол», способный вылечить болезнь за несколько инъекций.

¶Возбудитель и принципы воздействия

Туберкулёз лёгких вызывают микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis. Это аэробные, медленно делящиеся, устойчивые во внешней среде микроорганизмы с восковой клеточной стенкой, богатой липидами. Именно строение стенки определяет их устойчивость к кислотам, щелочам и многим антисептикам, а также длительность курса лечения — препараты должны действовать на покоящиеся и персистирующие формы.

Все инъекционные средства делятся на два класса:

• иммунобиологические — вакцины и, реже, иммуномодуляторы, влияющие на готовность иммунной системы;
• химиотерапевтические — антибактериальные препараты, подавляющие жизнедеятельность микобактерий.

Парентеральный путь введения (подкожный, внутримышечный, внутривенный) применяют тогда, когда пероральный приём невозможен, недостаточен или требует быстрого достижения концентрации в крови.

¶Вакцина БЦЖ

Основное профилактическое средство — вакцина БЦЖ (BCG, Bacille Calmette–Guérin), созданная в 1921 году французскими исследователями Альбером Кальметтом и Камилем Гереном. Она представляет собой живой аттенуированный (ослабленный) штамм Mycobacterium bovis, утративший вирулентность для человека.

Вакцину вводят внутрикожно, чаще всего в наружную поверхность левого плеча. В России и ряде других стран принята схема: вакцинация в роддоме на 3–7-й день жизни, затем ревакцинация в 7 лет при отрицательной пробе Манту. Для щадящей вакцинации ослабленных детей и недоношенных применяют препарат БЦЖ-М с уменьшенной дозой.

БЦЖ не предотвращает инфицирование микобактериями полностью, но существенно снижает риск развития тяжёлых генерализованных и диссеминированных форм — туберкулёзного менингита и милиарного туберкулёза у детей. На взрослых, уже инфицированных или переболевших, вакцинация не влияет.

¶Противотуберкулёзные препараты для инъекций

При подтверждённом туберкулёзе лёгких назначают комбинированную химиотерапию — одновременно несколько препаратов, чтобы предотвратить формирование лекарственной устойчивости. Большинство противотуберкулёзных средств выпускают в таблетках, однако ряд из них применяют и в виде растворов для инъекций.

Инъекционные формы используют при тяжёлом течении, непереносимости таблетированных форм, нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте, а также при лекарственно-устойчивом туберкулёзе. Курс лечения длится месяцами и включает интенсивную фазу (обычно 2–3 месяца) и фазу продолжения (4–6 месяцев и более). Самовольное прерывание курса — главная причина развития множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ).

¶Диагностические пробы

Отдельная категория инъекций связана с диагностикой, а не с лечением. Проба Манту — внутрикожное введение туберкулина, очищенного белкового производного микобактерий. Реакция оценивается через 72 часа по размеру папулы и позволяет судить о наличии иммунного ответа. Диаскинтест — более современный препарат, содержащий рекомбинантные белки ESAT-6 и CFP-10, которые присутствуют у вирулентных микобактерий, но отсутствуют в штамме БЦЖ. Это повышает специфичность пробы и снижает число ложноположительных результатов у вакцинированных детей.

Ни одна из этих проб не является вакциной: они не формируют защиту, а лишь оценивают сенсибилизацию организма.

¶Распространённые заблуждения

• «Есть прививка, которая защищает от туберкулёза навсегда». БЦЖ снижает риск тяжёлых форм у детей, но не даёт пожизненного иммунитета и не защищает взрослых от лёгочного туберкулёза.
• «Туберкулёз можно вылечить одним уколом». Эффективное лечение всегда комбинированное и длительное; монотерапия быстро приводит к устойчивости.
• «Проба Манту — это прививка». Проба диагностическая, лечебного и профилактического действия не имеет.
• «Уколы назначают только в тяжёлых случаях». Парентеральное введение — вопрос переносимости и клинической ситуации, а не исключительно тяжести.

¶Безопасность и побочные эффекты

Вакцинация БЦЖ обычно переносится хорошо; возможны местные реакции — покраснение, уплотнение, небольшой рубец. Редкие осложнения включают регионарный лимфаденит, холодный абсцесс, келоидный рубец, в исключительных случаях — диссеминированную БЦЖ-инфекцию у детей с тяжёлыми иммунодефицитами, поэтому вакцинация имеет противопоказания.

Противотуберкулёзные препараты токсичны. Наиболее частые нежелательные эффекты — гепатотоксичность (изониазид, рифампицин), ототоксичность и нефротоксичность (аминогликозиды, капреомицин), нейропатия (изониазид, линезолид). Во время лечения регулярно контролируют функцию печени, почек, слух и зрение. Для профилактики нейротоксичности изониазид часто сочетают с пиридоксином (витамином B6).

¶Профилактика

Специфическая профилактика включает вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, а также химиопрофилактику у контактных лиц. Неспецифические меры — раннее выявление больных, изоляция бактериовыделителей, обследование групп риска (флюорография, диаскинтест), вентиляция помещений и полноценное питание. Сочетание этих мер остаётся основой контроля заболеваемости, поскольку ни одна вакцина или инъекция сама по себе не устраняет эпидемический процесс.