Тромбоз как медицинский диагноз¶

Тромбоз — это патологическое состояние, при котором в просвете кровеносного сосуда образуется прижизненный сгусток крови (тромб), затрудняющий или полностью перекрывающий кровоток. Как диагноз тромбоз обозначает не отдельную нозологическую единицу, а группу клинических состояний, различающихся по локализации, механизму возникновения и степени опасности. Наиболее часто поражаются вены нижних конечностей, однако тромбы могут формироваться в артериях, венах внутренних органов, мозговых синусах и камерах сердца.

¶Механизм образования тромба

Образование тромба описывается классической триадой Вирхова, сформулированной немецким патологом Рудольфом Вирховым в середине XIX века. Она включает три группы факторов:

• Повреждение сосудистой стенки — атеросклеротические изменения, воспаление, травма, хирургическое вмешательство.
• Замедление кровотока (стаз) — длительная иммобилизация, варикозное расширение вен, сдавление сосуда, сердечная недостаточность.
• Изменение состава крови (гиперкоагуляция) — наследственные тромбофилии, приём гормональных препаратов, онкологические заболевания, беременность.

Сочетание этих условий приводит к активации свёртывающей системы, агрегации тромбоцитов и формированию фибринового сгустка.

¶Классификация

Тромбозы классифицируют по нескольким признакам.

По типу сосуда выделяют венозный и артериальный тромбоз. Венозные встречаются значительно чаще и в основном локализуются в глубоких венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен, ТГВ). Артериальные тромбозы нередко развиваются на фоне атеросклероза и приводят к острой ишемии органов.

По локализации различают:

По степени фиксации тромб может быть пристеночным (не перекрывает просвет полностью) и обтурирующим (закрывает просвет). Различают также флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации и высокий риск отрыва.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от локализации процесса. При тромбозе глубоких вен нижних конечностей наблюдаются:

• односторонний отёк конечности;
• распирающая боль, усиливающаяся при движении;
• изменение цвета кожи (цианоз, реже — покраснение);
• повышение локальной температуры;
• болезненность по ходу сосудистого пучка.

Опасность состоит в том, что у части пациентов тромбоз протекает бессимптомно вплоть до развития осложнения. Наиболее грозное из них — тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), при которой оторвавшийся фрагмент тромба попадает в лёгочное русло и может вызвать острую дыхательную и сердечную недостаточность.

Артериальный тромбоз проявляется признаками острой ишемии: резкая боль, бледность, похолодание конечности, исчезновение пульса, нарушение чувствительности и движений.

¶Диагностика

Установление диагноза основывается на сочетании клинической картины и инструментальных методов.

• Ультразвуковое дуплексное сканирование — основной метод визуализации венозных тромбозов, позволяющий оценить локализацию, протяжённость и характер тромба.
• Компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиография) — применяется для оценки лёгочных артерий и сосудов брюшной полости.
• Магнитно-резонансная томография — используется при подозрении на тромбоз синусов мозга.
• Лабораторные исследования — определение D-димера (отрицательный результат помогает исключить тромбоз), коагулограмма, генетическое тестирование на тромбофилии.

Для оценки вероятности тромбоза применяются шкалы Уэллса и Женевская шкала.

¶Лечение

Терапия направлена на предотвращение роста тромба, восстановление кровотока и профилактику эмболии.

Антикоагулянтная терапия составляет основу лечения. Используются гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан), антагонисты витамина К (варфарин). Длительность приёма определяется индивидуально.

Тромболитическая терапия применяется при тяжёлых формах, включая массивную ТЭЛА и острый артериальный тромбоз.

Хирургические методы включают тромбэктомию, установку кава-фильтра (при противопоказаниях к антикоагулянтам) и эндоваскулярные вмешательства.

¶Профилактика

Меры профилактики особенно важны для пациентов из групп риска — перенёсших операции, длительно обездвиженных, страдающих онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применяются:

• ранняя активизация после операций и родов;
• компрессионный трикотаж и эластичное бинтование;
• профилактические дозы антикоагулянтов;
• достаточная физическая активность и питьевой режим при длительных перелётах.

¶Эпидемиология и значение

Венозные тромбоэмболические осложнения относятся к числу ведущих причин госпитальной смертности, предотвратимой при своевременной профилактике. Частота тромбоза глубоких вен в общей популяции оценивается в 1–2 случая на 1000 человек в год, при этом риск существенно возрастает после 60 лет. Тромбоз остаётся предметом активных исследований в области гематологии, сосудистой хирургии и кардиологии.