Тромболизис в медицине¶

Тромболизис (от греч. θρόμβος — сгусток и λύσις — растворение) — метод лечения, основанный на медикаментозном растворении внутрисосудистого тромба с целью восстановления кровотока в закупоренном сосуде. Относится к реперфузионной терапии и применяется преимущественно при острых состояниях: инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии и тромбозе периферических сосудов. Термин иногда употребляется в форме «тромболизинг», однако в медицинской литературе нормативным является «тромболизис».

¶Суть метода

В основе метода лежит введение препаратов, активирующих естественную систему фибринолиза — процесс разрушения фибринового каркаса тромба. Ключевой фермент — плазмин, образующийся из неактивного плазминогена. Лекарственные средства (тромболитики) превращают плазминоген в плазмин либо напрямую, либо опосредованно, после чего плазмин расщепляет фибрин на растворимые фрагменты. В результате плотный сгусток, перекрывающий просвет сосуда, постепенно разрушается, и кровоснабжение тканей восстанавливается.

Эффективность процедуры критически зависит от времени: чем раньше начато введение препарата, тем меньше необратимых повреждений успевают возникнуть в тканях. Для каждого состояния существуют так называемые терапевтические окна.

¶Классификация препаратов

Тромболитические средства делят на несколько поколений и групп.

Стрептокиназа — исторически первый массово применявшийся препарат; её недостаток — антигенные свойства и риск аллергических реакций. Рекомбинантные активаторы плазминогена (альтеплаза и её производные) обладают большей избирательностью и лучшей переносимостью, но дороже.

¶Применение

¶Инфаркт миокарда

При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST тромболизис применяется, если невозможно в течение рекомендованного времени выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластику со стентированием). Препарат вводится внутривенно, чаще всего болюсно или в виде ускоренной инфузии. Наиболее благоприятный результат достигается в первые 1–2 часа от начала боли.

¶Ишемический инсульт

При ишемическом инсульте тромболизис проводят в пределах терапевтического окна (обычно до 4,5 часа от появления симптомов) после подтверждения диагноза методами нейровизуализации и исключения кровоизлияния. Используются альтеплаза и тенектеплаза. Процедура выполняется в специализированных сосудистых центрах, поскольку требует контроля и готовности к возможным осложнениям.

¶Тромбоэмболия лёгочной артерии

При массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой, тромболитики вводят для быстрого снижения нагрузки на правые отделы сердца и восстановления лёгочного кровотока.

¶Тромбоз периферических сосудов и катетеров

Метод применяется при остром тромбозе артерий конечностей, а также для восстановления проходимости центральных венозных катетеров и диализных доступов. Возможно как системное, так и локальное введение через катетер непосредственно в зону тромба.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают активное внутреннее кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние, недавнюю тяжёлую травму или хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт в анамнезе, подозрение на расслоение аорты. Относительные противопоказания — неконтролируемая артериальная гипертензия, недавние инвазивные процедуры, беременность, нарушения свёртываемости, приём антикоагулянтов. Решение принимается индивидуально с оценкой соотношения пользы и риска.

¶Осложнения

Основное осложнение — кровотечения, в том числе внутричерепные, которые могут быть фатальны. Возможны также аллергические реакции (особенно на стрептокиназу), реперфузионные аритмии при восстановлении коронарного кровотока, эмболизация дистальных отделов сосуда фрагментами распадающегося тромба. Риск осложнений повышается при несоблюдении дозировок и позднем начале терапии.

¶Сравнение с механической реперфузией

Альтернативой медикаментозному тромболизису служат эндоваскулярные методы: чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте и механическая тромбэктомия при инсульте. Механические методы позволяют быстрее и полнее восстановить кровоток и снижают риск системных кровотечений, однако требуют специализированного оборудования и круглосуточной доступности сосудистого центра. В ряде случаев применяется комбинированная тактика: тромболизис как первый этап с последующим эндоваскулярным вмешательством.

¶Значение и развитие

Тромболитическая терапия существенно снизила смертность от острого инфаркта миокарда и уменьшила инвалидизацию после ишемического инсульта. Дальнейшее развитие связано с созданием препаратов пролонгированного действия, позволяющих вводить средство однократно, и с поиском средств, избирательно действующих только на патологический тромб, что снизило бы риск кровотечений. Активно изучаются также методы локального катетерного тромболизиса при венозных тромбозах.