Тромболитическая терапия и тромболитики¶

Тромболитическая терапия — метод медикаментозного растворения тромбов в кровеносных сосудах с помощью препаратов, активирующих фибринолиз. Применяется при остром коронарном синдроме, ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии и ряде других состояний, при которых внутрисосудистый тромб нарушает кровоток. Лекарства, используемые для этой цели, называются тромболитиками (фибринолитиками).

¶Механизм действия

Тромб состоит в основном из сети фибрина, в которой задержаны эритроциты, тромбоциты и плазменные белки. Ключевой белок системы фибринолиза — плазминоген, который превращается в активный фермент плазмин. Плазмин расщепляет фибрин на растворимые фрагменты, и тромб постепенно разрушается.

Тромболитики действуют как активаторы плазминогена: они превращают его в плазмин либо напрямую, либо через тканевой активатор. Различают препараты, обладающие фибрин-специфичностью (действуют преимущественно на связанный с тромбом плазминоген) и неспецифичные (активируют плазминоген и в плазме, что повышает риск кровотечений).

¶Классификация препаратов

¶Нефибрин-специфичные (первого поколения)

• Стрептокиназа — белок, вырабатываемый β-гемолитическим стрептококком. Образует комплекс с плазминогеном, активирующий его. Дешева, но антигенна: повторное введение из-за антител неэффективно и опасно.
• Урокиназа — фермент, выделенный из мочи и клеток почек; активирует плазминоген напрямую. Реже применяется из-за стоимости.

¶Фибрин-специфичные (второго поколения)

• Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, t-PA) — основной препарат современной тромболитической терапии при инсульте и инфаркте.
• Ретеплаза — модифицированная алтеплаза с более длительным действием.
• Тенектеплаза — препарат с увеличенным периодом полураспада, позволяющий вводить его болюсно.

¶Третье поколение и новые агенты

Разрабатываются мутантные формы t-PA с повышенной фибрин-специфичностью и устойчивостью к ингибиторам, а также препараты, устойчивые к ингибитору активатора плазминогена PAI-1.

¶Показания

Тромболитики применяют в так называемом «терапевтическом окне», когда восстановление кровотока даёт наибольший эффект:

Чем раньше введён препарат, тем выше вероятность восстановления кровотока и меньше зона необратимого повреждения тканей.

¶Противопоказания и риски

Главное осложнение тромболитической терапии — кровотечение, в том числе внутричерепное. Абсолютные противопоказания включают:

• недавнее внутричерепное кровоизлияние или инсульт;
• активное внутреннее кровотечение;
• тяжёлую неконтролируемую гипертензию;
• недавние хирургические вмешательства или травмы;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов в высоких дозах.

Относительные противопоказания (недавняя операция, беременность, возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания) оценивают индивидуально, сопоставляя пользу и риск.

¶Способы введения

Тромболитики вводят внутривенно — струйно (болюсно) или капельно, а также внутриартериально, подводя катетер непосредственно к тромбу (например, при инсульте или окклюзии артерий конечностей). Локальное внутриартериальное введение снижает системную дозу и риск кровотечений, но требует сосудистого доступа и специализированного оборудования.

¶Место в современной медицине

При остром инфаркте миокарда методом выбора всё чаще становится чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика со стентированием), а тромболитики применяют, когда оно недоступно в нужные сроки. При ишемическом инсульте тромболизис остаётся основным методом реперфузии, дополняемым механической тромбэктомией при крупных окклюзиях. При тромбоэмболии лёгочной артерии тромболитики показаны при нестабильной гемодинамике.

Развитие методов сочетает тромболитики с антикоагулянтами и антиагрегантами, что повышает эффективность, но требует контроля свёртываемости.

¶Историческая справка

Первые наблюдения фибринолитической активности стрептококков относятся к 1930-м годам. Стрептокиназу начали применять в клинике в 1950–1960-х. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) был получен методами генной инженерии в 1980-х и с тех пор стал стандартом при инсульте. Тенектеплаза и другие модифицированные препараты появились позднее, расширив возможности болюсного введения.