Синдром короткой кишки и его лечение¶

Синдром короткой кишки — клинический симптомокомплекс, развивающийся после обширного удаления или врождённого недоразвития тонкой кишки, при котором оставшаяся длина кишечника недостаточна для поддержания нутритивного статуса без искусственного питания. Состояние относится к группе кишечной недостаточности и требует пожизненного наблюдения.

¶Причины

Основные механизмы — потеря значительной части всасывающей поверхности или её функциональная несостоятельность:

• обширная резекция тонкой кишки при мезентериальном тромбозе, завороте, травме, опухолях;
• болезнь Крона с многократными резекциями;
• некротизирующий энтероколит новорождённых;
• врождённые аномалии (атрезия, гастрошизис, мальротация);
• лучевые поражения кишечника.

Критической считается остаточная длина тощей и подвздошной кишки менее 100–150 см у взрослых при сохранённой толстой кишке; при удалении толстой кишки порог выше. Особенно неблагоприятно удаление илеоцекального клапана и дистального отдела подвздошной кишки.

¶Патофизиология

Утрата всасывающей площади ведёт к мальабсорбции белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Нарушается энтерогепатическая циркуляция жёлчных кислот, что усиливает диарею. Дефицит витамина B12 возникает при резекции терминального отдела подвздошной кишки. Развиваются стеаторея, потеря массы тела, обезвоживание, электролитные расстройства, гиперальдостеронизм.

Компенсаторные процессы — адаптация кишечника: увеличение высоты ворсинок, углубление крипт, гиперплазия энтероцитов, замедление транзита. Адаптация занимает от 1–2 лет и у части пациентов позволяет снизить зависимость от парентерального питания.

¶Клиническая картина

Проявления включают хроническую диарею, стеаторею, прогрессирующее похудение, слабость, отёки, признаки витаминной недостаточности (полиневропатия, анемия, нарушения свёртываемости). Возможны желчнокаменная болезнь и оксалатные камни почек. Тяжёлым осложнением длительного парентерального питания остаётся катетер-ассоциированная инфекция и печёночная недостаточность, особенно у детей.

¶Лечение

¶Нутритивная поддержка

Основу составляет парентеральное питание — полное или частичное, обеспечивающее энергию, аминокислоты, жировые эмульсии, электролиты и витамины. При сохранённой функции кишечника используют энтеральное зондовое питание специализированными смесями с гидролизованными белками и среднецепочечными триглицеридами.

¶Медикаментозная терапия

Применяют антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы), аналоги соматостатина (октреотид) для уменьшения секреции, лоперамид и опиаты для замедления моторики, заместительную терапию витамином B12, жирорастворимыми витаминами, железом, цинком, магнием. При избыточном бактериальном росте назначают антибиотики.

¶Хирургические методы

• Операция Брауна — создание рециркулирующей петли для замедления пассажа.
• Удлинение кишки (методика Бьянки, последовательная интестинальная пластика) — преимущественно у детей.
• Трансплантация тонкой кишки — радикальный метод при неэффективности всех остальных; требует иммуносупрессии.

¶Прогноз

Прогноз зависит от остаточной длины кишки, сохранности толстой кишки и илеоцекального клапана, возраста и адаптационного потенциала. Часть пациентов достигает независимости от парентерального питания; другим требуется пожизненная нутритивная поддержка. Ведение таких больных осуществляют мультидисциплинарные команды с участием гастроэнтерологов, хирургов, диетологов.