Рак поджелудочной железы: диагностика и лечение¶

Рак поджелудочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани поджелудочной железы, чаще всего из клеток протокового эпителия. Относится к группе опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом: заболевание длительное время протекает бессимптомно, диагностируется преимущественно на поздних стадиях, а пятилетняя выживаемость при всех стадиях в среднем не превышает 10–12 %. Наиболее распространённая форма — протоковая аденокарцинома, составляющая около 85 % случаев.

¶Эпидемиология и факторы риска

Заболеваемость растёт с возрастом, пик приходится на 60–75 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Среди установленных факторов риска — курение (увеличивает риск в 2–3 раза), хронический панкреатит, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, наследственная предрасположенность (мутации BRCA1/2, CDKN2A, синдром Пейтца — Егерса). Около 5–10 % случаев связаны с семейным анамнезом.

¶Клиническая картина

Ранние симптомы неспецифичны: снижение аппетита, потеря массы тела, дискомфорт в эпигастрии, слабость. При локализации опухоли в головке железы рано возникает механическая желтуха (пожелтение кожи и склер, тёмная моча, светлый стул, кожный зуд). Для опухолей тела и хвоста характерны боли в спине, усиливающиеся в положении лёжа. Возможны тромбозы (в том числе мигрирующий тромбофлебит), нарушение толерантности к глюкозе.

¶Диагностика

¶Лабораторные методы

Специфических скрининговых тестов не существует. Опухолевый маркер CA 19-9 используется для оценки динамики и прогноза, но не для ранней диагностики: он может повышаться при холангите, панкреатите и других состояниях. При желтухе оценивают билирубин, печёночные ферменты.

¶Визуализация

• УЗИ органов брюшной полости — первичный метод при желтухе, позволяет выявить расширение желчных протоков и объёмные образования.
• Компьютерная томография с контрастированием (протокол панкреатической фазы) — основной метод стадирования, оценки резектабельности и вовлечения сосудов.
• Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография — уточняют состояние протоковой системы.
• Эндосонография (EUS) — наиболее чувствительный метод для опухолей малого размера; позволяет выполнить тонкоигольную биопсию для морфологической верификации.
• ПЭТ-КТ применяется ограниченно, преимущественно для выявления отдалённых метастазов.

¶Морфологическая верификация

Диагноз подтверждается гистологическим или цитологическим исследованием биоптата. При резектабельных опухолях и типичной картине операция может выполняться без предоперационной биопсии.

¶Лечение

¶Хирургическое лечение

Радикальная резекция — единственный метод, дающий шанс на излечение. Выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при опухолях головки, дистальная резекция или тотальная панкреатэктомия при поражении тела и хвоста. Резектабельными на момент постановки диагноза оказываются лишь 15–20 % пациентов. Адъювантная химиотерапия после операции продлевает выживаемость.

¶Системная терапия

При нерезектабельном и метастатическом раке применяются комбинированные схемы на основе гемцитабина, фторурацила, иринотекана, оксалиплатина и наб-паклитаксела (например, FOLFIRINOX, гемцитабин + наб-паклитаксел). При наличии мутаций BRCA возможно применение ингибиторов PARP, при микросателлитной нестабильности — иммунотерапии.

¶Паллиативная помощь

Направлена на устранение желтухи (стентирование желчных протоков, обходные анастомозы), купирование боли (анальгетики, чрескожная блокада чревного сплетения), коррекцию нутритивной недостаточности и заместительную ферментную терапию.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии: при локализованном процессе после радикальной операции пятилетняя выживаемость достигает 20–25 %, при метастатическом раке медиана выживаемости без лечения составляет 3–6 месяцев, на фоне химиотерапии — около 6–11 месяцев. Основные направления улучшения результатов связаны с ранней диагностикой у групп риска и разработкой эффективных схем системной терапии.