Противовоспалительные препараты при переломах костей¶

Противовоспалительные препараты при переломах — группа лекарственных средств, применяемых для уменьшения боли, отёка и воспалительной реакции в зоне костной травмы. Чаще всего речь идёт о нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС), реже — о глюкокортикостероидах. Их применение при переломах имеет существенные ограничения: помимо обезболивающего эффекта, некоторые из этих препаратов способны замедлять образование костной мозоли и тем самым удлинять сроки сращения.

¶Общая характеристика

Перелом сопровождается повреждением кости, надкостницы, окружающих мягких тканей и сосудов. В ответ развивается воспалительная реакция: в очаге повышается концентрация медиаторов воспаления — простагландинов, цитокинов, лейкотриенов. Клинически это проявляется болью, отёком, локальным повышением температуры и ограничением функции конечности.

Противовоспалительная терапия направлена на подавление синтеза простагландинов, прежде всего за счёт ингибирования ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Однако те же простагландины участвуют в физиологической репарации кости: они стимулируют пролиферацию остеогенных клеток и ангиогенез в зоне перелома. Это создаёт основное противоречие при назначении НПВС травматологическим пациентам.

¶Классификация препаратов

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Основная группа, используемая при переломах. Делится по селективности в отношении ЦОГ:

¶Глюкокортикостероиды

Применяются ограниченно — при выраженном отёке мягких тканей, сдавлении нервных стволов, а также при сопутствующих заболеваниях (например, ревматоидном артрите). Системное введение кортикостероидов угнетает остеобласты и может замедлять консолидацию, поэтому при неосложнённых переломах их избегают.

¶Влияние на сращение костей

Экспериментальные и клинические данные указывают, что НПВС способны тормозить образование костной мозоли, особенно при длительном приёме в высоких дозах. Наибольшее внимание исследователей привлекают:

• ибупрофен и диклофенак — при систематическом использовании более 1–2 недель отмечено увеличение сроков сращения;
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 — по ряду данных замедляют ремоделирование кости, хотя результаты исследований неоднородны;
• парацетамол — не обладает противовоспалительным действием, но не влияет на репарацию, поэтому часто рассматривается как альтернатива.

Риск особенно значим при переломах длинных трубчатых костей, при оскольчатых и открытых переломах, а также у пациентов с замедленной консолидацией, при остеопорозе и у курящих.

¶Применение в клинической практике

Противовоспалительные средства при переломах назначают прежде всего для купирования острой боли в первые дни после травмы, а также в послеоперационном периоде после остеосинтеза. Основные принципы:

1. Минимально эффективная доза и короткий курс. Обычно ограничиваются 3–7 днями приёма.
2. Предпочтение парацетамолу и опиоидам при неосложнённых переломах, где это возможно.
3. Учёт сопутствующих заболеваний — язвенной болезни, болезней почек, сердечно-сосудистых патологий.
4. Комбинация с немедикаментозными методами — иммобилизацией, холодовыми аппликациями, возвышенным положением конечности.
5. Контроль сроков сращения с помощью рентгенографии, особенно при длительном приёме НПВС.

При открытых переломах и после операций дополнительно применяются антибиотики, а противовоспалительная терапия служит вспомогательным компонентом.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции:

• гастротоксичность — гастрит, язвы, желудочно-кишечные кровотечения (особенно у неселективных НПВС);
• нефротоксичность — снижение почечного кровотока, задержка жидкости;
• повышение риска тромботических осложнений при длительном приёме некоторых ЦОГ-2-ингибиторов;
• аллергические реакции, бронхоспазм у предрасположенных пациентов;
• замедление консолидации перелома и повышенный риск несращения.

Противопоказания включают обострение язвенной болезни, выраженную почечную и печёночную недостаточность, непереносимость препаратов, беременность в третьем триместре.

¶Альтернативные подходы

В связи с рисками для сращения костей всё большее значение приобретают не-NPВС-методы обезболивания:

• парацетамол — базовый анальгетик при переломах;
• опиоидные анальгетики — при интенсивной боли в раннем периоде;
• регионарные блокады — при переломах конечностей, особенно в стационаре;
• физиотерапия и ЛФК — после стабилизации отломков;
• препараты кальция и витамина D, а также антирезорбтивные средства — для ускорения репарации при сопутствующем остеопорозе.

Таким образом, противовоспалительные препараты при переломах остаются востребованным, но требующим осторожности инструментом: их назначают короткими курсами, преимущественно для обезболивания в острой фазе, с учётом влияния на процесс сращения кости.