Противовирусное лечение генитального герпеса¶

Лечение генитального герпеса — комплекс терапевтических мероприятий, направленных на подавление репликации вируса простого герпеса (ВПГ) в организме, купирование симптомов обострения, сокращение частоты рецидивов и снижение риска передачи инфекции половому партнёру. Заболевание вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), реже — ВПГ-1. Полностью элиминировать вирус из организма современными средствами невозможно: после первичного инфицирования он пожизненно сохраняется в нервных ганглиях (сакральных сплетениях) и периодически реактивируется. Поэтому под «лекарством от генитального герпеса» в медицинской практике понимают не излечивающие, а противовирусные препараты, контролирующие инфекцию.

¶Классификация препаратов

Основу терапии составляют синтетические аналоги нуклеозидов — веществ, блокирующих размножение вируса. Их разделяют по действующему веществу и по схеме применения.

Валацикловир является пролекарством: в организме он превращается в ацикловир, но обладает более высокой биодоступностью (около 55 % против 15–20 %), что позволяет принимать его реже. Фамцикловир имеет сходный механизм действия и сопоставимую эффективность.

¶Механизм действия

Аналоги нуклеозидов избирательно активируются вирусным ферментом — тимидинкиназой. Внутри инфицированной клетки препарат фосфорилируется и встраивается в синтезируемую вирусную ДНК, прерывая её удлинение. Это подавляет репликацию вируса и снижает его распространение по нервным волокнам. Поскольку активация происходит преимущественно в поражённых клетках, токсичность для здоровых тканей относительно невысока.

¶Схемы терапии

Различают три основных подхода.

¶Эпизодическая терапия

Назначается при обострениях и должна начинаться в первые 24–48 часов после появления симптомов (жжение, зуд, покалывание, затем пузырьковые высыпания). Стандартные схемы для взрослых включают:

• ацикловир — по 400 мг три раза в сутки в течение 5–10 дней;
• валацикловир — по 500 мг два раза в сутки 5 дней;
• фамцикловир — по 250 мг три раза в сутки 5 дней.

Раннее начало сокращает длительность эпизода и выраженность боли.

¶Супрессивная (противорецидивная) терапия

При частых обострениях (обычно от шести и более в год) применяют длительный непрерывный приём: валацикловир по 500–1000 мг в сутки или ацикловир по 400 мг два раза в сутки на протяжении нескольких месяцев и более. Такая схема уменьшает число рецидивов на 70–80 % и снижает вероятность передачи вируса партнёру.

¶Внутривенная терапия

Показана при тяжёлом течении, генерализованных формах, поражении центральной нервной системы (герпетический энцефалит, менингит) и у пациентов с выраженным иммунодефицитом. Используется ацикловир в форме инфузий.

¶Вспомогательные средства

Симптоматическое лечение включает местные анестетики (лидокаин), обезболивающие (парацетамол, ибупрофен), тёплые ванны и обильное питьё. Местные противовирусные кремы (ацикловир, пенцикловир) дают умеренный эффект и применяются при лёгких формах. При присоединении бактериальной инфекции назначают антисептики.

¶Особые группы пациентов

У беременных при обострении в конце срока применяют супрессивную терапию ацикловиром или валацикловиром для снижения риска неонатального герпеса; при наличии активных высыпаний в момент родов рассматривается кесарево сечение. У новорождённых с подтверждённой инфекцией показана внутривенная терапия. Пациентам с иммунодефицитом (в том числе при ВИЧ-инфекции) требуются более высокие дозы и длительные курсы. При устойчивости вируса к ацикловиру (что встречается редко, преимущественно у иммунокомпрометированных лиц) применяют фоскарнет и цидофовир.

¶Ограничения и устойчивость

Противовирусные препараты не удаляют вирус из ганглиев и не предотвращают реактивацию полностью. Резистентность к ацикловиру у иммунокомпетентных пациентов встречается редко, однако её частота выше у людей с ослабленным иммунитетом. Самолечение и прерывание курса снижают эффективность и способствуют формированию устойчивых штаммов, поэтому схему должен определять врач.

¶Профилактика

Неспецифические меры включают использование презервативов (снижают, но не исключают передачу), отказ от половых контактов во время обострения и информирование партнёра. Специфическая профилактика — супрессивная терапия валацикловиром или ацикловиром, уменьшающая вероятность заражения партнёра. Вакцины против генитального герпеса по состоянию на начало 2020-х годов остаются в стадии разработки и клинических испытаний.

¶Перспективные направления

Ведутся исследования по созданию терапевтических и профилактических вакцин, препаратов с иным механизмом действия (например, блокаторов входа вируса в клетку), а также методов генного редактирования, направленных на удаление латентного вируса из нервных ганглиев. Эти подходы пока не вышли за рамки лабораторных и ранних клинических стадий.