Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия¶

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — редкое тяжёлое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, вызываемое реактивацией вируса JC (JCV) на фоне выраженного иммунодефицита. Поражает преимущественно белое вещество головного мозга, приводит к быстрому нарастанию неврологического дефицита и в большинстве случаев заканчивается летально.

¶Этиология

Возбудитель — полиомавирус человека JC (John Cunningham virus), распространённый в популяции: антитела к нему обнаруживают у 50–80 % взрослых. Первичное инфицирование обычно происходит в детстве и протекает бессимптомно; вирус персистирует в почках и костном мозге. ПМЛ развивается не при заражении, а при реактивации латентного вируса вследствие подавления клеточного иммунитета.

Ключевые условия возникновения болезни — нарушение функций T-лимфоцитов, обеспечивающих контроль над вирусом. Вирус проникает в ЦНС, инфицирует олигодендроциты и вызывает их лизис, что ведёт к демиелинизации аксонов.

¶Факторы риска

Наиболее значимые состояния, при которых возникает ПМЛ:

• ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа (исторически самая частая причина).
• Иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов.
• Лечение моноклональными антителами — натализумабом, ритуксимабом, а также некоторыми препаратами против рассеянного склероза и гематологических опухолей.
• Онкогематологические заболевания, длительная кортикостероидная терапия.
• Редко — идиопатические формы при минимально выраженном иммунодефиците.

¶Клиническая картина

Инкубационный период вариабелен. Заболевание развивается подостро, в течение недель или месяцев. Типичные проявления:

• прогрессирующая слабость в конечностях, гемипарезы;
• нарушения речи (дизартрия, афазия);
• расстройства зрения, включая гемианопсию;
• изменения личности, когнитивные нарушения, деменция;
• редко — эпилептические приступы и атаксия.

Очаговая симптоматика соответствует локализации поражённых участков белого вещества и отличается мультифокальностью. Лихорадка и признаки общей интоксикации отсутствуют.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных нейровизуализации и лабораторных исследований:

• МРТ головного мозга — очаги гиперинтенсивного сигнала в белом веществе (T2, FLAIR), обычно без масс-эффекта и контрастирования.
• ПЦР спинномозговой жидкости — обнаружение ДНК JCV; метод обладает высокой специфичностью.
• Биопсия мозга — применяется в спорных случаях; выявляет демиелинизацию, атипичные астроциты и включения в олигодендроцитах.
• Дифференциальная диагностика включает рассеянный склероз, опухоли, другие инфекционные и метаболические энцефалопатии.

¶Лечение и прогноз

Специфической противовирусной терапии с доказанной эффективностью не существует. Основной подход — восстановление иммунного контроля:

• отмена или снижение дозы иммуносупрессивных препаратов;
• начало антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции;
• плазмаферез для ускоренного выведения моноклональных антител.

При восстановлении иммунитета возможна стабилизация состояния, однако у части пациентов развивается синдром восстановления иммунной системы (ВИСП) с усилением воспаления. Прогноз в целом неблагоприятный: без восстановления иммунитета летальность приближается к 80–90 %, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза — от нескольких месяцев до двух лет.

¶Эпидемиология

ПМЛ остаётся редким заболеванием. До эпохи антиретровирусной терапии она встречалась у 3–5 % пациентов со СПИДом. Внедрение комбинированной терапии ВИЧ снизило частоту, но одновременно выросла доля случаев, связанных с ятрогенной иммуносупрессией. Заболевание регистрируется во всех регионах мира, чаще у взрослых; у детей встречается крайне редко.