Пробиотики и пребиотики после антибиотиков¶

Препараты для восстановления микрофлоры после антибиотиков — группа лекарственных средств и биологически активных добавок, применяемых для нормализации состава кишечной микробиоты после курса антибактериальной терапии. К этой категории относят пробиотики (живые микроорганизмы), пребиотики (вещества, стимулирующие рост собственной микрофлоры), синбиотики (их комбинации), а также метабиотики и сорбенты микробного происхождения. Нарушение состава и функций микрофлоры, вызванное приёмом антибиотиков, обозначается термином «антибиотик-ассоциированная диарея» либо, в более широком смысле, «дисбактериоз».

¶Причины нарушения микрофлоры

Антибактериальные препараты действуют на бактериальные клетки независимо от их патогенности. Наряду с возбудителями инфекции они подавляют значительную часть облигатной (постоянной) микрофлоры кишечника — бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, энтерококков. Последствия зависят от спектра действия препарата, длительности курса, дозы и индивидуальных особенностей пациента.

Типичные проявления:

• диарея, вздутие, метеоризм, боли в животе;
• снижение синтеза витаминов группы B и K;
• ослабление колонизационной резистентности — барьера, препятствующего размножению патогенов;
• риск избыточного роста Clostridioides difficile, вызывающего псевдомембранозный колит.

Наиболее выраженное влияние на микробиоту оказывают антибиотики широкого спектра — амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалоспорины, клиндамицин, фторхинолоны.

¶Классификация средств

¶Пробиотики

Пробиотики — наиболее востребованная категория. Их эффективность зависит от штамма, дозы (измеряется в колониеобразующих единицах, КОЕ) и способности выживать в кислой среде желудка.

Основные роды микроорганизмов:

• Lactobacillus — L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei, L. plantarum;
• Bifidobacterium — B. bifidum, B. longum, B. infantis, B. lactis;
• Saccharomyces boulardii — дрожжевой грибок, устойчивый к антибиотикам;
• Bacillus — спорообразующие бактерии (B. subtilis, B. clausii);
• Enterococcus faecium — реже, из-за риска передачи генов резистентности.

Формы выпуска: капсулы, порошки, таблетки, суспензии, капли. Капсулы предпочтительнее, поскольку оболочка защищает бактерии от желудочного сока. Ряд штаммов (L. rhamnosus GG, S. boulardii) имеет доказанную эффективность в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи.

¶Пребиотики

Пребиотики не содержат живых бактерий и не колонизируют кишечник, а служат субстратом для роста собственной полезной микрофлоры. Наиболее изучены:

• лактулоза — синтетический дисахарид, применяется также как слабительное;
• инулин и олигофруктоза — содержатся в цикории, топинамбуре, луке;
• галактоолигосахариды — компонент грудного молока;
• лактаulose-производные и пищевые волокна.

Пребиотики обычно хорошо переносятся, но в высоких дозах могут вызывать вздутие и послабление стула.

¶Схема приёма

Общих стандартов не существует; подход подбирается индивидуально. Распространённые рекомендации:

1. Принимать пробиотики во время курса антибиотиков, соблюдая интервал 2–3 часа между приёмами (антибиотик может инактивировать бактерии).
2. Продолжать приём 2–4 недели после окончания курса.
3. Отдавать предпочтение штаммам с доказанной эффективностью, а не комбинированным препаратам с неопределённым составом.
4. Дополнять рацион ферментированными продуктами: кефиром, йогуртом, квашеной капустой.
5. При выраженной диарее — восполнять потери жидкости и электролитов.

Дозировка обычно указывается в КОЕ: от 1 до 10 млрд и выше в сутки. Для S. boulardii типичная доза — 250–500 мг два раза в сутки.

¶Доказательность и ограничения

Клинические данные неоднородны. Метаанализы подтверждают умеренное снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи при приёме отдельных штаммов, однако эффект зависит от конкретного препарата. Регуляторный статус различается: в России часть средств зарегистрирована как лекарства, часть — как БАДы, что не требует доказательств клинической эффективности.

Ограничения:

• отсутствие единой стандартизации штаммов и доз;
• вариабельность выживаемости бактерий в желудочно-кишечном тракте;
• риск инфекций у иммунокомпрометированных пациентов при приёме живых культур;
• недостаток долгосрочных исследований влияния на микробиом.

¶Безопасность

Пробиотики обычно безопасны для здоровых взрослых. Осторожность требуется при тяжёлых иммунодефицитах, наличии центрального венозного катетера, критических состояниях — описаны редкие случаи фунгемии при применении S. boulardii. Пребиотики следует с осторожностью использовать при синдроме раздражённого кишечника в фазе обострения. Перед началом приёма при хронических заболеваниях рекомендуется консультация врача.

¶Смежные подходы

Помимо препаратов, восстановлению микрофлоры способствуют диета с высоким содержанием клетчатки, отказ от необоснованного приёма антибиотиков, достаточный сон и физическая активность. В тяжёлых случаях, например при рецидивирующей инфекции C. difficile, применяется трансплантация фекальной микробиоты — пересадка донорского микробного материала.