Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики связанных с ней осложнений, прежде всего подагры и уратного нефролитиаза. Мочевая кислота образуется при распаде пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда продуктов питания. При нарушении её выведения или усиленном образовании развивается гиперурикемия — состояние, при котором уровень уратов в плазме превышает референсные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Длительно сохраняющаяся гиперурикемия ведёт к отложению кристаллов моноурата натрия в суставах, почках и мягких тканях.

¶Механизмы действия

Все гипоурикемические препараты делятся на две принципиально разные группы по точке приложения:

• Урикодепрессивные (ингибиторы синтеза) — подавляют образование мочевой кислоты, блокируя фермент ксантиноксидазу.
• Урикозурические — увеличивают выведение уратов почками за счёт торможения их обратного всасывания в канальцах.
• Уриколитические — способствуют расщеплению уже имеющейся мочевой кислоты до легкорастворимого аллантоина (применяются ограниченно).

Выбор группы определяется типом гиперурикемии: при усиленной продукции назначают ингибиторы ксантиноксидазы, при сниженном выведении — урикозурики.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

¶Аллопуринол

Синтезирован в 1956 году, остаётся препаратом первой линии. Является структурным аналогом гипоксантина и необратимо ингибирует ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты. Применяется в дозах 100–300 мг/сут, при тяжёлой подагре — до 600–800 мг. Требует постепенного титрования из-за риска обострения артрита в начале терапии. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые (синдром Стивенса — Джонсона). Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, зарегистрирован в 2008–2009 годах. Эффективен у пациентов с непереносимостью аллопуринола и при нарушенной функции почек, поскольку выводится преимущественно через печень. Стандартная доза — 80–120 мг/сут. Обладает сопоставимой или несколько большей урикемической активностью. Ограничения связаны с сердечно-сосудистыми рисками, что отражено в инструкциях ряда регуляторов.

¶Топироксостат

Ингибитор ксантиноксидазы, применяемый преимущественно в Японии и некоторых странах Азии. Хорошо переносится, используется при умеренной гиперурикемии.

¶Урикозурические средства

¶Пробенецид

Один из старейших урикозуриков, тормозит реабсорбцию уратов в проксимальных канальцах. Требует обильного питья и ощелачивания мочи для профилактики камнеобразования. Противопоказан при мочекаменной болезни и выраженной почечной недостаточности.

¶Бензбромарон

Мощный урикозурик, применяется в Европе и Японии. Редко вызывает тяжёлые поражения печени, что ограничивает его широкое использование.

¶Лезинурад

Селективный ингибитор URAT1 — транспортёра, отвечающего за обратный захват уратов. Одобрен в США в 2015 году. Не требует титрования и может применяться у пациентов с лёгкой и средней почечной недостаточностью. Не рекомендован при тяжёлой печёночной патологии.

¶Дотанурад

Ингибитор URAT1, одобрен в 2020 году. Отличается высокой урикозурической активностью и удобным режимом дозирования.

¶Уриколитические препараты

¶Пэглотиказа

Рекомбинантная уриказа, превращающая мочевую кислоту в аллантоин. Применяется внутривенно при тяжёлой, резистентной подагре с тофусами. Высокая стоимость и риск инфузионных реакций ограничивают применение.

¶Вспомогательная терапия

При лечении гипоурикемическими средствами обязательны:

• Колхицин или нестероидные противовоспалительные препараты в первые месяцы — для профилактики острых приступов артрита, провоцируемых быстрым снижением уратов.
• Ощелачивание мочи (цитратные смеси, гидрокарбонат натрия) — при урикозурической терапии.
• Диета с ограничением пуринов: мясные субпродукты, красное мясо, морепродукты, пиво, fructose-содержащие напитки.
• Достаточное потребление жидкости — не менее 2 л в сутки.

¶Показания и цели лечения

Основные показания к назначению:

Терапия при подагре носит пожизненный характер; отмена препарата ведёт к возврату гиперурикемии и рецидиву артрита.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления — кожная сыпь, диспепсия, повышение печёночных ферментов. Тяжёлые реакции (синдром гиперчувствительности, гепатотоксичность, нефролитиаз) встречаются редко, но требуют контроля. При урикозуриках обязателен контроль pH мочи и функции почек. Ингибиторы ксантиноксидазы взаимодействуют с азатиоприном и меркаптопурином, повышая их токсичность.

¶Историческая справка

Пробенецид введён в практику в 1950 году, аллопуринол — в 1966-м. До этого лечение подагры ограничивалось колхицином и диетой. С начала XXI века появились селективные ингибиторы ксантиноксидазы и транспортёров URAT1, что расширило возможности терапии у пациентов с сопутствующей патологией почек и непереносимостью классических препаратов.