Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови. Используются главным образом при гиперурикемии и подагре, а также при некоторых формах мочекаменной болезни и в рамках противоопухолевой терапии для профилактики синдрома лизиса опухоли. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека; её избыток способен откладываться в виде кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях, вызывая воспаление и повреждение органов.

¶Общие сведения

Мочевая кислота образуется при распаде пуриновых нуклеотидов. Фермент ксантиноксидаза превращает гипоксантин в ксантин, а затем в мочевую кислоту. Норма её концентрации в сыворотке крови обычно составляет около 200–420 мкмоль/л у мужчин и несколько ниже у женщин; превышение этих значений называют гиперурикемией. Основные причины — повышенное образование уратов, снижение их выведения почками или сочетание обоих механизмов.

Целевой уровень при лечении подагры, согласно современным рекомендациям, — ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлом течении с тофусами — ниже 300 мкмоль/л. Достижение и удержание этих значений уменьшает частоту приступов и способствует растворению отложений уратов.

¶Классификация

Гипоурикемические средства делят по механизму действия на несколько групп.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Подавляют фермент, отвечающий за заключительные этапы синтеза мочевой кислоты, тем самым уменьшая её образование.

• Аллопуринол — наиболее известный и широко применяемый препарат, структурный аналог гипоксантина. Дозируется постепенно, начиная с низких значений.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола.

¶Урикозурические средства

Увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её обратного всасывания в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, применяется ограниченно.
• Бензбромарон — усиливает экскрецию уратов, но имеет ограничения по безопасности.
• Лезинурад — селективный ингибитор реабсорбции уратов, применяется в ряде стран.

¶Средства, разрушающие мочевую кислоту

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Используется при тяжёлой, рефрактерной подагре.

¶Вспомогательные и сопутствующие средства

При обострениях подагры применяют противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, глюкокортикоиды), однако они не снижают уровень мочевой кислоты, а лишь купируют воспаление.

¶Применение

Основные показания к назначению гипоурикемической терапии:

• подагра с повторными приступами, тофусами, поражением суставов;
• бессимптомная гиперурикемия в отдельных случаях при высоком риске осложнений;
• уратные камни в почках;
• профилактика синдрома лизиса опухоли при лечении гемобластозов;
• некоторые наследственные нарушения пуринового обмена.

Лечение обычно начинают после стихания острого приступа и проводят длительно, нередко пожизненно, с периодическим контролем уровня мочевой кислоты и функции почек. Резкое начало терапии без противовоспалительной защиты может спровоцировать обострение подагры.

¶Механизм действия и особенности

Ингибиторы ксантиноксидазы снижают продукцию мочевой кислоты, тогда как урикозурики перераспределяют её выведение. Выбор препарата зависит от типа гиперурикемии: при повышенном образовании уратов предпочтительны ингибиторы ксантиноксидазы, при сниженном выведении — урикозурики. Пеглотиказа применяется при неэффективности других средств.

Важное значение имеют сопутствующие меры: ограничение пуринов в пище (мясо, субпродукты, некоторые морепродукты), отказ от алкоголя, особенно пива, достаточное потребление жидкости, снижение массы тела, контроль артериального давления и уровня липидов.

¶Побочные эффекты и ограничения

• Аллопуринол может вызывать кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы; требуется осторожность при почечной недостаточности.
• Фебуксостат в целом лучше переносится, но имеет ограничения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни с уратными камнями и при сниженной функции почек.
• Пеглотиказа может вызывать инфузионные реакции и образование антител.

¶Значение

Гипоурикемическая терапия — основа долгосрочного контроля подагры и профилактики её осложнений. Современные подходы предполагают индивидуальный подбор препарата, достижение целевого уровня уратов и сочетание лекарственной терапии с изменением образа жизни. Дальнейшие исследования направлены на создание более безопасных и эффективных средств, в том числе новых ингибиторов ксантиноксидазы и уриказ.