Преднизолон при астматическом статусе¶

Преднизолон — синтетический глюкокортикостероид (ГКС), применяемый в неотложной пульмонологии для купирования тяжёлых обострений бронхиальной астмы, в том числе астматического статуса. Астматический статус (status asthmaticus) представляет собой затянувшийся, резистентный к обычной бронхолитической терапии приступ удушья, при котором прогрессирует дыхательная недостаточность и возникает угроза жизни пациента. В этой ситуации системные глюкокортикостероиды, включая преднизолон, относятся к средствам базисной патогенетической терапии, поскольку воздействуют на ключевые звенья воспаления и отёка дыхательных путей.

¶Механизм действия

Преднизолон — дегидрированный аналог гидрокортизона; его противовоспалительная активность примерно в 4 раза выше, чем у гидрокортизона, а минералокортикоидная — существенно ниже. При астматическом статусе значимы несколько эффектов:

• подавление активности фосфолипазы A2 и снижение синтеза лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов;
• уменьшение отёка слизистой бронхов и секреции вязкой мокроты;
• восстановление чувствительности β2-адренорецепторов к симпатомиметикам, что преодолевает характерную для статуса тахифилаксию;
• стабилизация мембран тучных клеток и снижение миграции эозинофилов и лимфоцитов в стенку бронха.

Из-за отсроченного действия (эффект развивается через 30–60 минут и достигает максимума через несколько часов) преднизолон не заменяет ингаляционные бронхолитики, а дополняет их, обеспечивая устранение воспалительной обструкции.

¶Показания и место в терапии

Системные ГКС показаны при среднетяжёлом и тяжёлом обострении астмы, не отвечающем на повторные ингаляции β2-агонистов, а также при астматическом статусе I–III стадии. Преднизолон вводится парентерально (внутривенно или внутримышечно), что обеспечивает предсказуемую концентрацию у пациента, который из-за одышки и нарушения сознания не может принимать таблетки. При лёгких обострениях возможен пероральный приём, однако при статусе предпочтение отдают внутривенному пути.

¶Дозировки

Дозы при астматическом статусе существенно выше, чем при плановой терапии. Ориентировочные схемы:

Высокие дозы вводят дробно, ориентируясь на клиническую динамику (частота дыхания, пиковая скорость выдоха, газовый состав крови). После стабилизации переходят на пероральный приём с постепенным снижением дозы в течение 5–7 дней, чтобы избежать синдрома отмены и рецидива бронхообструкции.

¶Сравнение с другими ГКС

При астматическом статусе применяют также гидрокортизон, метилпреднизолон и дексаметазон. Гидрокортизон уступает преднизолону по противовоспалительной активности и обладает более выраженным минералокортикоидным действием. Метилпреднизолон в эквивалентных дозах (например, 40–80 мг) действует сходно с преднизолоном. Дексаметазон имеет большую продолжительность действия и меньше задерживает натрий, но его применение при статусе менее распространено из-за отсроченного начала эффекта при внутривенном введении. Выбор препарата определяется наличием в стационаре, сопутствующими заболеваниями и переносимостью.

¶Побочные эффекты и ограничения

Краткосрочное применение высоких доз преднизолона при угрожающем жизни состоянии обычно переносится удовлетворительно, но возможно:

• гипергликемия, особенно у пациентов с сахарным диабетом;
• артериальная гипертензия и задержка жидкости;
• гипокалиемия, требующая контроля электролитов;
• эрозивно-язвенные поражения желудка (профилактика — ингибиторы протонной помпы);
• психомоторное возбуждение, бессонница;
• уязвимость к инфекциям.

При астматическом статусе риск этих осложнений несопоставим с риском гибели от асфиксии, поэтому ГКС вводят без промедления. Ограничения касаются в основном длительной терапии, а не однократных или коротких курсов.

¶Клиническое значение

Введение системных ГКС в протоколы неотложной помощи астмы в 1950–1960-х годах существенно снизило летальность при астматическом статусе. Преднизолон остаётся доступным, недорогим и хорошо изученным препаратом, включённым в национальные и международные рекомендации (GINA и др.) как обязательный компонент лечения тяжёлых обострений. Его назначение не отменяет ингаляционной бронхолитической терапии, оксигенотерапии и, при необходимости, искусственной вентиляции лёгких, но служит патогенетическим звеном, устраняющим воспалительную основу обструкции.