Подозрение на рак лёгкого: диагностика и тактика¶

Подозрение на рак лёгкого — клиническая ситуация, при которой совокупность симптомов, данных анамнеза или результатов визуализации указывает на возможное наличие злокачественной опухоли лёгкого, но окончательный диагноз ещё не подтверждён морфологически. Рак лёгкого (бронхогенный рак) занимает первое место среди причин смертности от онкологических заболеваний в мире, поэтому своевременное распознавание подозрительных случаев и правильная маршрутизация пациента имеют критическое значение для прогноза.

¶Эпидемиология и факторы риска

Основной фактор риска — табакокурение: с ним связывают порядка 80–90 % случаев. Риск зависит от интенсивности (число пачек-лет), длительности и возраста начала курения. К другим факторам относят контакт с асбестом, радоном, мышьяком, хромом, никелем, продуктами сгорания дизельного топлива, а также радиоактивное облучение. Дополнительное значение имеют семейный анамнез, хроническая обструктивная болезнь лёгких, фиброз лёгких и предшествующее облучение грудной клетки.

¶Клинические проявления

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно. Настораживающие симптомы:

• кашель, изменившийся по характеру или сохраняющийся более 2–3 недель;
• кровохарканье (гемоптизис) — тревожный признак, требующий немедленного обследования;
• боль в груди, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле;
• одышка, охриплость голоса, осиплость;
• немотивированная потеря массы тела, слабость, субфебрильная температура;
• повторные пневмонии или бронхиты одной и той же локализации.

Отдельную группу составляют паранеопластические синдромы и симптомы, связанные с местным распространением опухоли: синдром верхней полой вены, синдром Горнера, боль в плече при поражении плевры или плечевого сплетения.

¶Инструментальная диагностика

Ключевой метод первичной оценки — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с низкой дозой облучения. Она позволяет выявить узел, оценить его размер, плотность, контуры, наличие кальцификации и динамику. Очаги классифицируют как солидные, частично солидные и матовые (по типу «матового стекла»). Подозрительными считаются узлы размером более 8 мм, с неровными или спикулообразными контурами, увеличением в динамике.

Дополнительно применяются:

• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — для оценки метаболической активности и стадирования;
• бронхоскопия — при центральной локализации процесса, позволяет взять биопсию и выполнить браш-цитологию;
• трансторакальная биопсия под контролем КТ или УЗИ — при периферических образованиях;
• медиастиноскопия и эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) — для оценки лимфатических узлов средостения.

¶Морфологическая верификация

Диагноз рака лёгкого считается подтверждённым только после гистологического или цитологического исследования. Материал получают при биопсии, бронхоскопии, трансторакальной пункции или хирургическом вмешательстве. Морфологический тип (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, крупноклеточный рак) определяет тактику лечения. При аденокарциноме и других не-мелкоклеточных формах обязательным является молекулярно-генетическое тестирование на мутации EGFR, ALK, ROS1, BRAF и определение экспрессии PD-L1, поскольку это открывает доступ к таргетной и иммунотерапии.

¶Дифференциальная диагностика

Подозрительные изменения в лёгких не всегда оказываются злокачественными. Дифференцировать приходится с:

• туберкулёзом (в том числе с туберкулёмой);
• доброкачественными опухолями (гамартома, аденома);
• грибковыми поражениями, абсцессом;
• метастазами опухолей другой локализации;
• воспалительными и постинфекционными изменениями, организующейся пневмонией.

Именно поэтому морфологическая верификация остаётся обязательным этапом.

¶Тактика при подозрении

При выявлении подозрительного очага пациента направляют к онкологу или торакальному хирургу. Дальнейшая тактика зависит от размера и характеристик узла: для мелких очагов возможна динамическая КТ-наблюдаемость с интервалом 3–6–12 месяцев, для крупных и явно подозрительных — биопсия и стадирование. Используется международная классификация TNM (8-е издание), определяющая стадию и подход к лечению: хирургическое удаление, лучевая терапия, химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия.

¶Скрининг и профилактика

Для групп высокого риска (возраст 50–80 лет, стаж курения не менее 20 пачек-лет, курение в настоящее время или отказ в течение последних 15 лет) рекомендован ежегодный низкодозный КТ-скрининг. Он позволяет выявлять опухоли на ранних, потенциально излечимых стадиях и снижает смертность. Первичная профилактика — отказ от курения, снижение воздействия канцерогенов на производстве, контроль радона в жилых помещениях.

¶Прогноз

Прогноз напрямую зависит от стадии: при локализованном процессе пятилетняя выживаемость существенно выше, чем при отдалённых метастазах. Раннее обращение при появлении настораживающих симптомов и своевременное прохождение КТ-обследования остаются главными факторами, определяющими исход.