Передозировка парацетамолом и её лечение¶

Передозировка парацетамолом — острое отравление, возникающее при приёме парацетамола (ацетаминофена) в дозе, превышающей терапевтическую, и способное привести к тяжёлому поражению печени вплоть до фульминантной печёночной недостаточности. Является одной из наиболее частых причин лекарственных отравлений в развитых странах и ведущей причиной острой печёночной недостаточности.

¶Механизм токсичности

В терапевтических дозах около 90 % парацетамола метаболизируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатом. Около 5 % окисляется цитохромом P450 (преимущественно изоферментом CYP2E1) с образованием высокореактивного промежуточного метаболита — N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI). В норме NAPQI быстро связывается с глутатионом и выводится.

При передозировке запасы глутатиона истощаются, и NAPQI накапливается, связываясь с белками гепатоцитов, что вызывает центрилобулярный некроз. Токсичность усиливают индукторы CYP2E1 (алкоголь при хроническом употреблении, изониазид, некоторые противоэпилептические средства) и истощение глутатиона при голодании.

¶Токсичная доза

Ориентировочные пороги для взрослых:

У детей порог рассчитывают на массу тела (обычно более 150 мг/кг). У пациентов с заболеваниями печени, алкоголизмом, при длительном голодании токсичность проявляется при меньших дозах.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются стадийно:

• Первые сутки — тошнота, рвота, анорексия, общее недомогание; часто состояние выглядит нетяжёлым.
• 1–3-и сутки — стихание симптомов, но появляются признаки поражения печени: повышение АЛТ, АСТ, билирубина, увеличение протромбинового времени.
• 3–5-е сутки — развёрнутая печёночная недостаточность: желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, почечная дисфункция, в тяжёлых случаях — кома и смерть.

Латентный период между приёмом и явным ухудшением делает отравление особенно опасным.

¶Диагностика

Ключевое значение имеет анамнез (доза, время приёма). Концентрацию парацетамола в плазме оценивают через 4 часа после приёма и сопоставляют с номограммой Рамака–Мэтью (Rumack–Matthew), определяющей необходимость антидотной терапии. Контролируют печёночные ферменты, МНО, креатинин, уровень глюкозы и электролитов.

¶Лечение

• Активированный уголь — в течение 1–2 часов после приёма.
• N-ацетилцистеин (NAC) — основной антидот, восполняющий запасы глутатиона. Наиболее эффективен в первые 8–10 часов; при тяжёлом отравлении применяется и позже. Вводится внутривенно или перорально по протоколам.
• Поддерживающая терапия — коррекция электролитов, гипогликемии, коагулопатии.
• Трансплантация печени — при фульминантной недостаточности с неблагоприятным прогнозом (по критериям Кингс-Колледжа).

Своевременное введение NAC значительно снижает летальность; при позднем обращении прогноз резко ухудшается.

¶Профилактика

Меры включают ограничение отпуска больших упаковок парацетамола, информирование о максимальных суточных дозах, учёт парацетамола в составе комбинированных препаратов от простуды и боли, а также осторожность при сочетании с алкоголем и гепатотоксичными средствами.