Паллиативная помощь и обезболивание¶

Паллиативная помощь — это подход в медицине, направленный на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни заболеваниями, а также их семей, путём предотвращения и облегчения страданий. Она включает раннее выявление, тщательную оценку и лечение боли и других физических симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Ключевым компонентом паллиативной помощи является адекватное обезболивание, прежде всего с использованием опиоидных анальгетиков.

¶Определение и принципы

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь — это комплексный подход, который улучшает качество жизни пациентов и их близких, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием. Она предотвращает и облегчает страдания за счёт раннего выявления, правильной оценки и лечения боли и других проблем — физических, психосоциальных и духовных.

Принципиальное отличие паллиативной помощи от радикального лечения состоит в том, что она не ставит целью излечение или продление жизни любой ценой, а ориентирована на её качество. Паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть как естественный процесс; она не ускоряет и не откладывает её наступление.

¶История развития

Основы современной паллиативной медицины заложила британская медсестра, врач и социальный работник Сесилия Сондерс, открывшая в 1967 году хоспис Святого Кристофера в Лондоне. Этот хоспис стал моделью для аналогичных учреждений по всему миру. В 1980-х годах паллиативная помощь начала выделяться в самостоятельную медицинскую специальность, а в 1990 году ВОЗ опубликовала первое руководство по обезболиванию при раке.

¶Обезболивание

Обезболивание — центральная задача паллиативной помощи. Хронический болевой синдром при онкологических и других тяжёлых заболеваниях требует системного подхода.

¶Трёхступенчатая схема ВОЗ

В 1986 году ВОЗ предложила «лестницу обезболивания» — ступенчатый алгоритм подбора анальгетиков:

1. Первая ступень — ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) при слабой боли.
2. Вторая ступень — слабые опиоиды (трамадол, кодеин) в сочетании с ненаркотическими средствами при умеренной боли.
3. Третья ступень — сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон) при сильной боли.

Схема предполагает также использование адъювантных средств — антидепрессантов, противосудорожных препаратов, кортикостероидов, которые усиливают обезболивание при отдельных типах боли (нейропатической, костной).

¶Опиоидные анальгетики

Морфин остаётся «золотым стандартом» лечения сильной боли. При правильном подборе дозы и режима приёма опиоиды не вызывают респираторного угнетения и не сокращают продолжительность жизни; риск психологической зависимости при медицинском применении низок. Существуют различные лекарственные формы: таблетки пролонгированного действия, трансдермальные пластыри, растворы для инъекций.

¶Организация помощи

Паллиативная помощь оказывается в нескольких форматах:

• Стационарные хосписы — специализированные учреждения для пациентов с прогнозом жизни в несколько недель или месяцев.
• Отделения паллиативной помощи в больницах.
• Выездные патронажные службы, оказывающие помощь на дому.
• Дневные стационары для кратковременного наблюдения и процедур.

Помощь оказывает мультидисциплинарная команда: врачи, медицинские сёстры, психологи, социальные работники, священнослужители, волонтёры.

¶Правовое регулирование в России

В Российской Федерации паллиативная помощь регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». В 2019 году был принят закон, упростивший назначение и выписывание наркотических обезболивающих, в том числе на дому. Опиоидные анальгетики подлежат предметно-количественному учёту, их оборот строго контролируется.

¶Значение

По оценкам ВОЗ, в паллиативной помощи ежегодно нуждаются десятки миллионов человек во всём мире, значительная часть из них не получает её. Доступ к адекватному обезболиванию остаётся неравномерным: в ряде стран опиоидные анальгетики труднодоступны из-за законодательных ограничений. Развитие паллиативной медицины рассматривается как один из показателей гуманности системы здравоохранения.