Отравление парацетамолом и его лечение¶

Отравление парацетамолом — острое токсическое поражение печени и других органов, возникающее при приёме парацетамола (ацетаминофена) в дозах, превышающих терапевтические, либо при сочетании стандартных доз с факторами риска. Является одной из наиболее частых причин лекарственного гепатита и острой печёночной недостаточности в развитых странах. Опасность обусловлена тем, что ранние симптомы часто неспецифичны и недооцениваются как пациентом, так и врачом.

¶Механизм токсичности

В терапевтических дозах около 90 % парацетамола метаболизируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатом, а часть выводится почками. Около 5–10 % окисляется цитохромом P450 (преимущественно изоферментом CYP2E1) с образованием промежуточного метаболита N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI). В норме NAPQI быстро связывается с глутатионом и обезвреживается.

При передозировке запасы глутатиона истощаются, и NAPQI накапливается, связываясь с белками гепатоцитов, что вызывает некроз клеток. Токсичность усиливают индукторы CYP2E1 (алкоголь при хроническом употреблении, некоторые противоэпилептические средства), голодание, истощение запасов глутатиона.

¶Дозы и группы риска

Для взрослых однократная доза свыше 7,5–10 г считается потенциально токсичной; приём более 15 г без лечения часто приводит к тяжёлому поражению печени. У детей порог рассчитывается на килограмм массы тела. Повторный приём чуть превышающих терапевтических доз («терапевтическая передозировка») опасен у людей с алкогольной болезнью печени, расстройствами питания, при длительном голодании.

¶Клиническая картина

Течение отравления условно делят на четыре фазы:

• I фаза (0,5–24 ч): тошнота, рвота, анорексия, потливость; выраженных симптомов может не быть.
• II фаза (24–72 ч): стихание желудочно-кишечных явлений, но появляются признаки поражения печени — повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ), боли в правом подреберье.
• III фаза (72–96 ч): развёрнутая гепатотоксичность — желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, почечная недостаточность.
• IV фаза (4–14 сут): выздоровление либо прогрессирование до фульминантной печёночной недостаточности.

¶Диагностика

Ключевое значение имеет определение концентрации парацетамола в крови через 4 часа и более после приёма с оценкой по номограмме Рамака–Мэтью (Rumack–Matthew), которая соотносит уровень препарата со временем. Также контролируют АЛТ, АСТ, МНО, билирубин, креатинин, уровень глюкозы. При неясном анамнезе учитывают данные о доступных препаратах и косвенные признаки.

¶Лечение

Основу терапии составляет N-ацетилцистеин (NAC) — антидот, восполняющий запасы глутатиона и связывающий NAPQI. Эффективность максимальна в первые 8–10 часов после приёма; при более позднем введении он всё ещё может снижать риск печёночной недостаточности. Вводят внутривенно или перорально по протоколам (например, схема с нагрузочной и поддерживающими дозами).

Дополнительные меры:

• Активированный уголь — если с момента приёма прошло менее 1–2 часов.
• Симптоматическая терапия: коррекция электролитов, гипогликемии, поддержка функции почек.
• Трансплантация печени — при развитии фульминантной недостаточности, оценивается по критериям (например, Кингс-Колледж).
• Контроль МНО и лактата как маркеров прогноза.

¶Профилактика

Снижение риска связано с соблюдением дозировок, учётом парацетамола в составе комбинированных препаратов от простуды и боли, осторожностью у пациентов с заболеваниями печени и хроническим употреблением алкоголя. Важна настороженность врачей в отношении «скрытых» передозировок, когда пациент не связывает симптомы с приёмом лекарства.