Нитроглицерин при тахикардии¶

Нитроглицерин при тахикардии — применение органического нитрата нитроглицерина (глицерилтринитрата) в ситуациях, сопровождающихся учащённым сердечным ритмом. Нитроглицерин относится к группе антиангинальных и вазодилатирующих средств; его основное показание — купирование и профилактика приступов стенокардии, а также неотложная помощь при острой сердечной недостаточности. Влияние препарата на частоту сердечных сокращений неоднозначно: он не является антиаритмическим средством и не применяется для целенаправленного урежения ритма, однако способен как рефлекторно учащать пульс, так и косвенно устранять тахикардию, вызванную болевым приступом или сердечной недостаточностью.

¶Механизм действия

Нитроглицерин является донатором оксида азота (NO). Попадая в гладкомышечные клетки сосудов, он высвобождает NO, который активирует фермент гуанилатциклазу и повышает уровень циклического гуанозинмонофосфата. Это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и расширению сосудов. Преимущественно расширяются вены: увеличивается венозное депонирование крови, снижается венозный возврат к сердцу (преднагрузка), уменьшается наполнение левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. В меньшей степени расширяются артерии, что снижает постнагрузку.

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде — ключевой механизм антиангинального действия. Именно за счёт этого нитроглицерин устраняет ишемию, которая сама по себе может быть причиной нарушений ритма.

¶Влияние на частоту сердечных сокращений

Действие нитроглицерина на пульс опосредовано гемодинамикой и рефлекторными реакциями:

• Рефлекторная тахикардия. Быстрое расширение сосудов и падение артериального давления активируют барорецепторы, что вызывает компенсаторное усиление симпатической импульсации и учащение сердечного ритма. Это наиболее характерный эффект препарата в отношении частоты сокращений.
• Устранение тахикардии ишемического генеза. Если учащённый ритм вызван приступом стенокардии, болевым раздражением или острой левожелудочковой недостаточностью, нитроглицерин, снимая ишемию и уменьшая застой в лёгких, может косвенно привести к урежению пульса и нормализации состояния.
• Отсутствие прямого антиаритмического действия. Нитроглицерин не влияет непосредственно на проводящую систему сердца и не относится к антиаритмикам ни одного класса.

Таким образом, препарат не является средством лечения тахикардии как таковой. Его назначение при учащённом ритме всегда определяется основной причиной — ишемией, гипертоническим кризом, сердечной недостаточностью.

¶Клинические ситуации

¶Стенокардия и ишемия

При приступе стенокардии, сопровождающемся тахикардией, нитроглицерин применяется сублингвально (под язык) в форме таблеток или спрея. Быстрое всасывание обеспечивает эффект в течение 1–3 минут. Устранение боли и ишемии нередко сопровождается урежением пульса, если тахикардия была реакцией на боль и кислородное голодание миокарда.

¶Острая сердечная недостаточность

При отёке лёгких и острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин снижает преднагрузку и застой в малом круге кровообращения. Тахикардия в этих условиях часто отражает тяжёлую декомпенсацию; её уменьшение служит признаком эффективности терапии.

¶Ситуации, требующие осторожности

При выраженной тахикардии на фоне низкого артериального давления, при гиповолемии, тампонаде сердца, констриктивном перикардите и аортальном стенозе нитроглицерин противопоказан или применяется с крайней осторожностью: дальнейшее падение давления может усугубить состояние и усилить рефлекторную тахикардию. Осторожность требуется при инфаркте миокарда правого желудочка.

¶Формы и способы применения

При тахикардии, вызванной приступом стенокардии, стандартная схема — 0,5 мг сублингвально с повторением при необходимости через 5 минут под контролем артериального давления и пульса. Внутривенное введение применяется в условиях стационара при нестабильной гемодинамике.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с вазодилатацией:

• головная боль (характерна для нитратов);
• головокружение, ощущение пульсации в голове;
• снижение артериального давления, вплоть до коллапса;
• рефлекторная тахикардия;
• покраснение лица, чувство жара;
• при длительном применении — толерантность (привыкание), требующая перерывов в приёме.

Рефлекторная тахикардия — прямое следствие резкого снижения давления, поэтому при её появлении препарат отменяют или уменьшают дозу.

¶Взаимодействие с другими препаратами

Нитроглицерин потенцирует гипотензивное действие других вазодилататоров, диуретиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и алкоголя. Совместное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил) категорически противопоказано из-за риска тяжёлой гипотензии. Бета-адреноблокаторы, напротив, нередко назначают вместе с нитратами: они урежают пульс и устраняют рефлекторную тахикардию, вызванную нитроглицерином.

¶Ограничения и противопоказания

Нитроглицерин противопоказан при:

• артериальной гипотензии (систолическое давление ниже 90–100 мм рт. ст.);
• выраженной тахикардии или брадикардии неясного генеза без стабилизации гемодинамики;
• гиперчувствительности к нитратам;
• повышении внутричерепного давления;
• одновременном приёме ингибиторов ФДЭ-5.

Не предназначен для лечения собственно аритмий: при тахикардии, не связанной с ишемией или сердечной недостаточностью (например, при пароксизмальных тахиаритмиях), препарат неэффективен и может ухудшить состояние из-за падения давления.

¶Место в терапии

Нитроглицерин остаётся средством первой линии при стенокардии и острой сердечной недостаточности. В отношении тахикардии его роль вспомогательная: он воздействует не на ритм, а на причину — ишемию, перегрузку или боль. При учащённом пульсе, не связанном с этими состояниями, применяются антиаритмические средства, бета-адреноблокаторы и лечение основного заболевания. Решение о применении нитроглицерина принимает врач с учётом артериального давления, частоты пульса и причины тахикардии.