Налтрексон: применение и механизм действия¶

Налтрексон — синтетический лекарственный препарат из группы антагонистов опиоидных рецепторов, применяемый в наркологии, психиатрии и медицине зависимостей. По химической структуре представляет собой циклопропилметильное производное нороксиморфона — соединение, родственное оксиморфону, но лишённое собственной агонистической активности. Международное непатентованное наименование — naltrexone; торговые названия включают «Налтрексон», «Витатрекс», «Антаксон», а также комбинированный препарат налтрексон/бупропион под названием «Контраве». Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь и пролонгированных инъекционных суспензий для внутримышечного введения.

¶Механизм действия

Налтрексон конкурентно блокирует опиоидные рецепторы, прежде всего μ-опиоидные, а также в меньшей степени κ- и δ-рецепторы. Блокировка μ-рецепторов устраняет эйфорическое и анальгетическое действие опиатов и эндогенных опиоидов. Именно поэтому препарат используется для профилактики рецидивов опиоидной зависимости: если человек, получающий налтрексон, вводит героин или другой опиат, эффект «прихода» не развивается.

При алкогольной зависимости механизм связывают с блокадой опиоидных рецепторов в системе подкрепления (мезолимбический путь, прилежащее ядро). Этанол косвенно стимулирует высвобождение эндогенных опиоидов; налтрексон прерывает этот механизм, снижая субъективную «награду» от употребления алкоголя и тягу к нему.

Препарат подвергается интенсивному метаболизму в печени, главным активным метаболитом является 6-β-налтрексол, который также обладает антагонистической активностью и имеет более длительный период полувыведения. Биодоступность при приёме внутрь составляет около 5–40 %, что объясняет значительную вариабельность эффекта между пациентами.

¶История

Налтрексон был синтезирован в 1963 году в лабораториях американской фармацевтической компании Endo Laboratories. В 1984 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило его для лечения опиоидной зависимости, а в 1994 году — для терапии алкогольной зависимости. Пролонгированная инъекционная форма (налтрексон для внутримышечного введения) была одобрена FDA в 2006 году. В России препарат применяется с 1990-х годов, преимущественно в наркологических диспансерах.

¶Применение

¶Опиоидная зависимость

Налтрексон назначают после полной детоксикации, поскольку при наличии опиатов в организме он может спровоцировать тяжёлый абстинентный синдром. Перед началом терапии проводят провокационную пробу с налоксоном. Препарат снижает частоту рецидивов, но эффективен только при регулярном приёме — проблема приверженности терапии остаётся одной из главных.

¶Алкогольная зависимость

Налтрексон уменьшает количество выпиваемого алкоголя и вероятность срыва у пациентов, мотивированных на лечение. Доказательная база включает многочисленные рандомизированные исследования и метаанализы, подтверждающие умеренную, но статистически значимую эффективность по сравнению с плацебо.

¶Другие области

Препарат изучается и применяется при:

• расстройствах импульсивного контроля и игровой зависимости;
• самоповреждающем поведении;
• некоторых формах ожирения (в комбинации с бупропионом);
• синдроме раздражённого кишечника и воспалительных заболеваниях (в низких дозах как модулятор глиальных клеток);
• рассеянном склерозе и фибромиалгии (экспериментально).

¶Формы выпуска и дозировки

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, головная боль, головокружение, бессонница, утомляемость, раздражительность. Возможно повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), поэтому при длительном приёме рекомендуется контроль функции печени.

Абсолютные противопоказания:

• текущее употребление опиатов;
• острый гепатит и печёночная недостаточность;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• беременность и период лактации (с осторожностью);
• повышенная чувствительность к компонентам.

При передозировке налтрексон относительно безопасен, поскольку не обладает агонистической активностью, однако возможны выраженные симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью.

¶Правовой статус

В России налтрексон включён в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача. В ряде стран существуют ограничения на применение имплантатов и пролонгированных форм. Препарат не является наркотическим средством и не подлежит предметно-количественному учёту как наркотик, однако его оборот контролируется как рецептурного лекарства.

¶Сравнение с другими препаратами

В отличие от метадона и бупренорфина, налтрексон не вызывает зависимости и не обладает наркотическим действием. По сравнению с дисульфирамом (антабусом), который вызывает аверсивную реакцию на алкоголь, налтрексон действует иначе — он снижает тягу, а не формирует страх перед алкоголем. Это делает его более безопасным при случайном употреблении спиртного, но требует высокой мотивации пациента.

¶Критика и ограничения

Основные претензии к налтрексону связаны с низкой приверженностью терапии: значительная часть пациентов прекращает приём в первые месяцы. Пролонгированные формы частично решают эту проблему. Кроме того, препарат не устраняет психологическую зависимость и требует сочетания с психотерапией и социальной реабилитацией. Эффективность при алкоголизме варьирует в зависимости от генетических особенностей (полиморфизм гена OPRM1) и мотивации пациента.