Мультирезистентный туберкулёз: причины и лечение¶

Мультирезистентный туберкулёз — форма туберкулёза, возбудитель которого устойчив как минимум к двум ключевым противотуберкулёзным препаратам первого ряда — изониазиду и рифампицину. Заболевание относится к группе лекарственно-устойчивого туберкулёза и представляет серьёзную проблему общественного здравоохранения, поскольку стандартные схемы химиотерапии при нём неэффективны. Возбудитель — микобактерия туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), преимущественно поражающая лёгкие.

¶Терминология и классификация

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) различает несколько категорий устойчивости:

• Монорезистентность — устойчивость к одному препарату.
• Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам, но не к сочетанию изониазид + рифампицин.
• Мультирезистентность (МЛУ) — устойчивость минимум к изониазиду и рифампицину.
• Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — МЛУ в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и хотя бы одному из инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину, амикацину).

¶Причины

Основная причина формирования устойчивости — неадекватное или прерванное лечение. Когда пациент принимает препараты нерегулярно или прекращает курс преждевременно, выживают наиболее устойчивые штаммы, которые затем размножаются.

Ключевые факторы риска:

• самовольное прерывание терапии при улучшении состояния;
• неправильно подобранная схема или неверная дозировка;
• перебои в поставках лекарств;
• отсутствие контроля за приёмом препаратов;
• контакт с уже инфицированным лекарственно-устойчивым штаммом;
• ослабленный иммунитет, в том числе ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, алкоголизм.

Различают первичную устойчивость (у пациента, ранее не лечившегося) и приобретённую (возникшую в ходе лечения). Генетической основой служат спонтанные мутации в генах микобактерии, закрепляющиеся под действием антибиотиков.

¶Лечение

Терапия МЛУ-туберкулёза значительно сложнее и продолжительнее, чем лечение чувствительных форм, и длится от 9 до 20 месяцев. Применяются препараты второго ряда, которые дороже и токсичнее.

Схемы строятся по принципу комбинации нескольких активных препаратов. Современные подходы ВОЗ включают:

• полностью пероральные схемы на основе бедаквилина, претоманида, линезолида, фторхинолонов и других средств;
• отказ от длительного применения инъекционных препаратов там, где это возможно;
• обязательный контроль приёма (например, непосредственно наблюдаемое лечение);
• тестирование на лекарственную чувствительность для подбора препаратов.

Важное значение имеют ранняя диагностика (молекулярно-генетические методы, позволяющие быстро выявить мутации устойчивости) и изоляция пациентов с активной формой до прекращения бактериовыделения.

¶Профилактика

Меры профилактики включают полное и контролируемое лечение чувствительных форм туберкулёза, соблюдение схем и дозировок, бесперебойное обеспечение противотуберкулёзными препаратами, а также вакцинацию БЦЖ у детей. Своевременное выявление и лечение контактных лиц снижает распространение устойчивых штаммов.

¶Значение

МЛУ-туберкулёз остаётся одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируются сотни тысяч случаев заболевания с множественной лекарственной устойчивостью. Наибольшая burden приходится на страны с ограниченными ресурсами здравоохранения. Борьба с ним требует комплексного подхода: диагностики, обеспечения лекарствами, контроля лечения и социальной поддержки пациентов.