Метформин для профилактики сахарного диабета¶

Метформин — пероральный гипогликемический препарат из группы бигуанидов, применяемый при сахарном диабете 2-го типа. В контексте профилактики диабета метформин рассматривается как средство, способное замедлить или предотвратить развитие заболевания у людей с преддиабетом — состоянием, при котором уровень глюкозы в крови повышен, но ещё не достигает диагностических критериев диабета. Это единственный сахароснижающий препарат, который в ряде международных руководств рекомендуется не только для лечения, но и для профилактики диабета у отдельных категорий пациентов.

¶Преддиабет как показание

Преддиабет диагностируется при уровне глюкозы натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л (нарушение гликемии натощак), при значениях через 2 часа после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,0 ммоль/л (нарушение толерантности к глюкозе) либо при гликированном гемоглобине (HbA1c) от 5,7 до 6,4 %. Ежегодно у 5–10 % людей с преддиабетом развивается сахарный диабет 2-го типа. Основные факторы риска — избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, возраст старше 45 лет, семейная предрасположенность, артериальная гипертензия и дислипидемия.

¶Доказательная база

Ключевым исследованием эффективности метформина в профилактике диабета стала Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program, DPP), результаты которой были опубликованы в 2002 году. В исследовании участвовало более 3200 человек с нарушением толерантности к глюкозе. Сравнивались три группы: интенсивное изменение образа жизни (диета и физическая активность), приём метформина и плацебо.

Результаты показали, что метформин снизил риск развития диабета примерно на 31 % по сравнению с плацебо, тогда как изменение образа жизни — на 58 %. При этом у лиц моложе 60 лет и у пациентов с индексом массы тела выше 35 кг/м² эффективность метформина приближалась к эффективности изменения образа жизни. Долгосрочное наблюдение (исследование DPPOS) подтвердило, что эффект сохраняется в течение многих лет после окончания активной фазы.

¶Как принимают метформин для профилактики

Схема приёма при профилактике отличается от терапии развёрнутого диабета, прежде всего дозировками.

• Начальная доза. Обычно начинают с 500 мг один раз в сутки во время или сразу после еды — вечером, чтобы уменьшить риск желудочно-кишечных побочных эффектов.
• Титрование. Дозу увеличивают постепенно, примерно на 500 мг каждую 1–2 недели, ориентируясь на переносимость.
• Целевая доза. В профилактических исследованиях, включая DPP, использовалась доза 850 мг два раза в сутки (в некоторых схемах — 500–1000 мг дважды в сутки). Максимальная суточная доза при профилактике обычно не превышает 1700–2000 мг.
• Форма выпуска. Применяются таблетки с обычным высвобождением и пролонгированные формы (метформина гидрохлорид с замедленным высвобождением), которые принимают один раз в сутки и которые часто лучше переносятся.
• Длительность. Приём рассматривается как длительный; решение о продолжении или отмене принимает врач с учётом динамики гликемии, образа жизни и сопутствующих заболеваний.

Самостоятельное назначение метформина недопустимо: препарат отпускается по рецепту, а его применение требует оценки функции почек и других показателей.

¶Ограничения и противопоказания

Метформин не является средством для всех. Он противопоказан при выраженном снижении функции почек (скорость клубочковой фильтрации ниже определённого порога), при острых состояниях с риском гипоксии и лактоацидоза — тяжёлых инфекциях, обезвоживании, сердечной и дыхательной недостаточности, при заболеваниях печени, а также при злоупотреблении алкоголем. Препарат не применяется при диабетическом кетоацидозе.

Наиболее частые нежелательные эффекты — тошнота, диарея, металлический привкус во рту, снижение аппетита; они чаще возникают в начале терапии и уменьшаются при медленном повышении дозы. Редкое, но серьёзное осложнение — лактоацидоз, риск которого возрастает при почечной недостаточности и состояниях, сопровождающихся гипоксией. Длительный приём может вызывать дефицит витамина B12, поэтому его уровень иногда контролируют.

¶Место в клинических рекомендациях

Международные руководства (в частности, рекомендации Американской диабетической ассоциации) указывают, что метформин может рассматриваться для профилактики диабета 2-го типа у лиц с преддиабетом, особенно при ожирении, возрасте до 60 лет и наличии дополнительных факторов риска. Однако приоритетным вмешательством остаётся изменение образа жизни: рациональное питание, снижение массы тела на 5–7 % и регулярная физическая активность не менее 150 минут в неделю. Метформин позиционируется как дополнение к этим мерам, а не как их замена.

В ряде стран метформин не имеет официального одобрения по показанию «профилактика диабета», и его назначение в этом качестве является применением вне инструкции (off-label), что требует информированного согласия пациента.

¶Сравнение с образом жизни

Таким образом, метформин занимает определённое место в профилактике диабета 2-го типа, но решение о его применении, дозировке и длительности приёма должно приниматься врачом на основании индивидуальной оценки рисков и пользы.