Лекарственные средства для лечения подагры¶

Противоподагрические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для купирования острого приступа подагры, снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики рецидивов заболевания. Подагра представляет собой системное метаболическое заболевание, в основе которого лежит отложение кристаллов моноурата натрия в тканях вследствие гиперурикемии — стойкого повышения уровня мочевой кислоты. Медикаментозная терапия делится на два принципиально разных направления: лечение острого подагрического артрита и долгосрочную уратснижающую терапию.

¶Общие принципы

Мочевая кислота образуется при распаде пуринов — азотистых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. У человека конечным продуктом пуринового обмена является именно мочевая кислота, тогда как у большинства млекопитающих — аллантоин. При её избыточной продукции или недостаточном выведении почками развивается гиперурикемия, которая при превышении порога растворимости приводит к кристаллизации уратов в суставах, сухожилиях и почках.

Тактика лечения зависит от фазы болезни:

• острый приступ — требуется быстрое противовоспалительное и обезболивающее действие;
• межприступный период и хроническая подагра — необходима нормализация уровня мочевой кислоты;
• профилактика — предупреждение камнеобразования в почках и поражения суставов.

Важное правило: уратснижающие препараты не начинают во время острого приступа, поскольку резкое падение уровня мочевой кислоты может спровоцировать обострение.

¶Препараты для купирования острого приступа

¶Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС — препараты первой линии при остром подагрическом артрите. Они подавляют активность циклооксигеназы и синтез простагландинов, уменьшая боль, отёк и воспаление. Наиболее изучены при подагре:

Ограничения связаны с риском гастропатии, поражения почек и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому курс обычно короткий.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид растительного происхождения, получаемый из безвременника. Он связывается с тубулином, нарушает сборку микротрубочек и тормозит миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, а также блокирует активацию инфламмасомы NLRP3. Эффективен при раннем назначении — в первые 12–24 часа от начала приступа. Характерна узкая терапевтическая широта: передозировка вызывает тяжёлую диарею, тошноту, угнетение кроветворения. Применяется также для профилактики приступов в начале уратснижающей терапии в малых дозах.

¶Глюкокортикостероиды

Применяются при противопоказаниях к НПВС и колхицину, а также при поражении нескольких суставов. Используются внутрисуставные инъекции, короткие курсы пероральных препаратов (преднизолон, метилпреднизолон) или внутримышечное введение. Быстро подавляют воспаление, но не предназначены для длительного приёма из-за системных побочных эффектов.

¶Уратснижающая терапия

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, катализирующий превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его ингибирование снижает продукцию мочевой кислоты.

• Аллопуринол — наиболее распространённый и недорогой препарат. Назначается в низкой стартовой дозе с постепенным повышением под контролем уровня уратов. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы.
• Фебуксостат — селективный непуриновый ингибитор. Применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

¶Урикозурические средства

Эти препараты не снижают синтез мочевой кислоты, а усиливают её выведение почками за счёт угнетения реабсорбции в канальцах:

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек;
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, требует контроля печёночных ферментов;
• Лезинурад — современный препарат, блокирующий реабсорбцию уратов через транспортёры URAT1 и GLUT9.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и требуют обильного питья для профилактики образования камней.

¶Уриказа

Уриказа (например, препарат пеглотиказа) — фермент, расщепляющий мочевую кислоту до аллантоина, который хорошо растворим и легко выводится. Применяется при тяжёлой, резистентной к другим средствам подагре, в том числе при тофусах. Вводится внутривенно, может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения.

¶Вспомогательные и профилактические меры

Пациентам с подагрой нередко назначают:

• колхицин в малых дозах — для профилактики приступов в первые месяцы уратснижающей терапии;
• урикозурические и подщелачивающие средства — для поддержания pH мочи и растворения уратов;
• средства для снижения массы тела и коррекции сопутствующих заболеваний — артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета.

Определённое значение имеют немедикаментозные факторы: ограничение пуриновой пищи (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво), отказ от алкоголя, достаточное потребление жидкости, снижение веса.

¶Безопасность и контроль

Противоподагрические препараты требуют лабораторного мониторинга:

• уровень мочевой кислоты в крови — целевой показатель обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л;
• функция почек и печени;
• общий анализ крови при приёме колхицина и аллопуринола;
• признаки гиперчувствительности в первые недели терапии.

Самолечение опасно: неверно подобранная доза или преждевременное начало уратснижающей терапии способны усилить приступ. Назначение и коррекцию лечения проводит врач с учётом фазы заболевания, сопутствующей патологии и индивидуальной переносимости.