Лекарства, снижающие уровень мочевой кислоты¶

Уратснижающие препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (урикемии). Используются главным образом при подагре, гиперурикемии и уратной нефропатии, а также для профилактики камнеобразования в почках. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека; её избыток ведёт к отложению кристаллов уратов в суставах, почках и мягких тканях, что проявляется подагрическими атаками и тофусами.

¶Общие принципы

Норма урикемии у взрослых обычно составляет 200–420 мкмоль/л (у мужчин выше, чем у женщин). Уратснижающая терапия показана при рецидивирующих приступах подагры, наличии тофусов, уратной нефропатии и ряде других состояний. Ключевой биохимический принцип: мочевая кислота образуется из пуринов под действием фермента ксантиноксидазы, а выводится преимущественно почками. Соответственно, препараты действуют либо на синтез, либо на выведение.

¶Классификация

Уратснижающие средства делят на три основные группы:

• Ингибиторы ксантиноксидазы — уменьшают образование мочевой кислоты.
• Урикозурические средства — усиливают выведение уратов почками.
• Уриколитические (уратоксидазные) препараты — расщепляют мочевую кислоту до аллантоина.

Дополнительно применяются средства, влияющие на метаболизм пуринов, и вспомогательные препараты (например, при уратном камнеобразовании).

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

¶Аллопуринол

Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина, первый и наиболее распространённый уратснижающий препарат (применяется с 1960-х годов). Необратимо ингибирует ксантиноксидазу, блокируя превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Выпускается в таблетках по 100 и 300 мг.

Особенности применения:

• Начало действия постепенное; эффект развивается в течение 1–2 недель.
• Терапию начинают с малых доз (50–100 мг/сут), постепенно повышая до 300 мг/сут и более.
• В начале лечения возможны обострения подагры, поэтому в первые месяцы рекомендована профилактика противовоспалительными средствами.
• Основные нежелательные эффекты: кожные реакции (вплоть до тяжёлых, например синдрома Стивенса — Джонсона), нарушения функции печени, редко — угнетение кроветворения.
• Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется с 2008–2009 годов. В отличие от аллопуринола, является обратимым ингибитором и лучше переносится частью пациентов. Стандартная доза — 80–120 мг/сут. Показан при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Возможные побочные эффекты: повышение печёночных ферментов, кожные реакции, сердечно-сосудистые события (обсуждается в исследованиях).

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты, блокируя её реабсорбцию в канальцах или снижая обратное всасывание. Применяются при нормальной функции почек и отсутствии уратных камней.

• Пробенецид — ингибирует канальцевую реабсорбцию уратов; доза 500–2000 мг/сут. Ограниченно доступен в ряде стран.
• Сульфинпиразон — аналогичного действия, чаще используется как вспомогательное средство.
• Бензбромарон — урикозурическое средство, применяемое в некоторых странах; требует контроля функции печени.
• Лозартан (в высоких дозах) и фенофибрат обладают умеренным урикозурическим действием как дополнительный эффект.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни с уратными камнями и при выраженной почечной недостаточности. Для профилактики камнеобразования рекомендую