Лекарства, понижающие мочевую кислоту¶

Лекарства, понижающие мочевую кислоту (уратснижающая, или гипоурикемическая, терапия) — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики связанных с ней заболеваний, прежде всего подагры и уратного нефролитиаза. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека; её избыток (гиперурикемия) ведёт к отложению кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях. Нормализация уровня урикемии рассматривается как основной способ предотвращения рецидивов подагры и её осложнений.

¶Общие сведения

Гиперурикемией принято считать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше примерно 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин, хотя пороговые значения в разных руководствах варьируют. Целевой уровень при лечении подагры обычно устанавливают ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлом течении (тофусы, частые приступы) — ниже 300 мкмоль/л.

Уратснижающие препараты делят на две основные категории по механизму действия:

• средства, подавляющие образование мочевой кислоты (ингибиторы ксантиноксидазы);
• средства, увеличивающие выведение мочевой кислоты (урикозурики).

Отдельно рассматривают препараты, разрушающие мочевую кислоту ферментативно (уриказы), применяемые ограниченно.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, катализирующий превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокада снижает синтез уратов.

¶Аллопуринол

Синтетический аналог гипоксантина, применяется с 1960-х годов и остаётся препаратом первой линии. Назначается внутрь, обычно начиная с низкой дозы (100 мг/сут) с постепенным повышением до 300–600 мг/сут под контролем уровня мочевой кислоты. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые (синдром Стивенса — Джонсона), поэтому при появлении сыпи препарат отменяют. Дозу корректируют при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется с 2008–2009 годов. Эффективен у пациентов с непереносимостью или недостаточным ответом на аллопуринол, реже требует коррекции при умеренном снижении функции почек. Дозируется обычно 40–80 мг/сут. Имеются данные о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений у отдельных категорий больных, что требует оценки соотношения пользы и риска.

¶Урикозурические средства

Эти препараты уменьшают реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, увеличивая её выведение с мочой. Их не применяют при выраженной гиперурикозурии и склонности к камнеобразованию без соответствующей профилактики.

• Пробенецид — классический урикозурик, блокирующий канальцевый транспорт уратов; применяется ограниченно из-за лекарственных взаимодействий.
• Сульфинпиразон — близкий по действию препарат, также имеет ограниченное применение.
• Бензбромарон — урикозурик, обладающий дополнительным ингибирующим влиянием на ксантиноксидазу; в ряде стран изъят или ограничен из-за гепатотоксичности.
• Лезинурад — селективный ингибитор реабсорбции уратов, одобрен в 2015 году; применяется в комбинации с ингибитором ксантиноксидазы или как монотерапия.

При использовании урикозуриков рекомендован обильный приём жидкости и, при необходимости, ощелачивание мочи для снижения риска образования камней.

¶Уриколитические средства

Уриказы (например, расбуриказа) — ферменты, расщепляющие мочевую кислоту до аллантоина, который хорошо растворим и легко выводится. Применяются в основном при тяжёлой подагре, опухолевом лизис-синдроме, в условиях стационара; вводятся внутривенно. Из-за иммуногенности возможны аллергические реакции.

¶Вспомогательная терапия

При обострении подагры уратснижающие средства не начинают и не отменяют резко; параллельно назначают противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, глюкокортикоиды) и профилактику приступов на фоне начала гипоурикемической терапии. Важную роль играют немедикаментозные меры: ограничение пуринов в пище, отказ от алкоголя (особенно пива), снижение массы тела, контроль сопутствующих заболеваний.

¶Показания и принципы применения

Основные показания к уратснижающей терапии:

• рецидивирующие приступы подагрического артрита;
• подагрические тофусы;
• уратная нефропатия и камни почек;
• стойкая выраженная гиперурикемия.

Терапия, как правило, пожизненная, с периодическим контролем уровня мочевой кислоты и функции почек. Дозу подбирают индивидуально, начиная с минимальной, чтобы избежать резкого снижения урикемии и провокации приступа. Самолечение недопустимо: препараты имеют противопоказания и взаимодействия, а выбор средства зависит от причины гиперурикемии, состояния почек и сопутствующих заболеваний.

¶Безопасность

Наиболее частые нежелательные эффекты — кожные реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение активности печёночных ферментов. Тяжёлые реакции редки, но требуют немедленной отмены препарата и медицинской помощи. При почечной недостаточности, беременности и в детском возрасте назначение ограничено и проводится специалистом.