Лечение остеопороза у женщин старше 70 лет¶

Остеопороз — системное метаболическое заболевание костной ткани, при котором снижается минеральная плотность костей и нарушается их микроархитектоника, что приводит к повышенной хрупкости и риску переломов. У женщин старше 70 лет заболевание встречается особенно часто: после менопаузы потеря костной массы ускоряется, а к восьмому десятилетию жизни плотность костей нередко снижается на 30–40 % от пиковых значений. Лечение в этой возрастной группе имеет особенности, связанные с сопутствующими заболеваниями, повышенным риском падений и переносимостью препаратов.

¶Общие принципы терапии

Лечение остеопороза у женщин после 70 лет строится на трёх взаимосвязанных направлениях:

• немедикаментозные меры — питание с достаточным содержанием кальция и белка, дозированная физическая нагрузка, профилактика падений;
• базисная терапия — восполнение дефицита кальция и витамина D;
• патогенетическая (антирезорбтивная и костно-анаболическая) фармакотерапия — препараты, непосредственно влияющие на костный обмен.

Решение о назначении лекарств принимает врач по результатам денситометрии (T-критерий ≤ −2,5), а также при наличии низкотравматичных переломов в анамнезе, независимо от показателей плотности кости. Для пациенток старше 70 лет порог назначения терапии ниже: учитывается высокий абсолютный риск переломов бедра и позвонков.

¶Препараты кальция и витамина D

Это обязательный фон любой схемы лечения. Суточная потребность в кальции для женщин этой возрастной группы составляет около 1200 мг, в витамине D — 800–1000 МЕ и более (при дефиците дозы подбирают индивидуально). Применяются комбинированные средства (карбонат или цитрат кальция в сочетании с колекальциферолом). Цитрат кальция предпочтителен при сниженной кислотности желудка, что часто встречается у пожилых. Витамин D улучшает всасывание кальция, снижает риск падений за счёт поддержки мышечной функции.

¶Антирезорбтивные препараты

Эти средства замедляют разрушение костной ткани остеокластами.

¶Бисфосфонаты

Основная группа первой линии. Применяются алендронат и ризедронат (перорально), золедроновая кислота (внутривенно), ибандронат. Пероральные формы требуют строгого режима приёма натощак и вертикального положения тела в течение 30–60 минут, что у пожилых пациенток не всегда выполнимо; в таких случаях предпочтительна внутривенная золедроновая кислота — один раз в год. Бисфосфонаты снижают риск переломов позвонков и бедра. Ограничения: почечная недостаточность, редкие случаи остеонекроза челюсти и атипичных переломов бедра при длительном приёме.

¶Деносумаб

Моноклональное антитело, ингибирующее RANKL. Вводится подкожно дважды в год. Эффективно снижает риск переломов у женщин с тяжёлым остеопорозом, в том числе у пациенток старше 70 лет. Требует контроля кальция крови; после отмены без перехода на другой препарат плотность кости быстро снижается.

¶Заместительная гормональная терапия и селективные модуляторы

Эстрогены и их аналоги у женщин после 70 лет применяются ограниченно из-за рисков тромбозов, сердечно-сосудистых осложнений и онкологической настороженности. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, базедоксифен) используются реже, преимущественно при непереносимости других средств.

¶Костно-анаболические препараты

Стимулируют образование новой костной ткани и показаны при тяжёлых формах, множественных переломах, неэффективности антирезорбтивной терапии.

• Терипаратид — рекомбинантный паратгормон, вводится ежедневно подкожно курсом до 2 лет; увеличивает плотность кости и снижает риск переломов позвонков и периферических.
• Абалопаратид — аналог, применяется по схожим показаниям.
• Ромосозумаб — антитело к склеростину, стимулирует костеобразование; вводится ежемесячно подкожно.

После курса анаболической терапии обычно назначают антирезорбтивный препарат для закрепления результата.

¶Особенности у женщин старше 70 лет

• Полиморбидность: сопутствующие сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные заболевания ограничивают выбор препаратов.
• Риск падений: ключевой фактор переломов; важны оценка зрения, коррекция гипотензии, отмена седативных средств, обустройство быта.
• Приверженность лечению: пожилые пациентки часто прерывают терапию; предпочтительны препараты с редким введением (раз в год, раз в полгода).
• Контроль: повторная денситометрия обычно через 1–2 года, мониторинг кальция, витамина D, функции почек.
• Длительность: терапия, как правило, многолетняя; вопрос о перерыве («лекарственные каникулы») решается индивидуально.

¶Профилактика падений и переломов

Помимо лекарств, значимую роль играют: регулярная посильная физическая активность (ходьба, упражнения на равновесие и силу), достаточное потребление белка, отказ от курения и избытка алкоголя, использование трости или ходунков при неустойчивости, устранение опасных порогов и скользких покрытий в доме. В ряде случаев применяются защитные прокладки на бёдра.

¶Наблюдение и коррекция терапии

Эффективность оценивают по отсутствию новых переломов и динамике минеральной плотности кости. При потере плотности или новом переломе на фоне лечения рассматривают смену препарата, переход с антирезорбтивного на анаболический или наоборот. Важен контроль приёма кальция и витамина D, а также своевременное выявление побочных эффектов. Самолечение при остеопорозе недопустимо: подбор схемы требует оценки рисков и сопутствующих заболеваний.