Кровотечение из двенадцатиперстной кишки¶

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки — это истечение крови в просвет двенадцатиперстной кишки (duodenum), возникающее чаще всего при разрушении стенки сосуда на фоне язвенной болезни, эрозий, опухолей или травм. Относится к группе гастродуоденальных кровотечений и в клинической практике рассматривается вместе с кровотечениями из желудка как единая проблема верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Состояние представляет собой неотложную ситуацию, требующую быстрой диагностики и остановки кровотечения, поскольку может приводить к тяжёлой кровопотере и летальному исходу.

¶Причины

Основные источники кровотечения из двенадцатиперстной кишки:

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина (по разным данным, до половины и более случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Кровоточит аррозированный сосуд в дне или крае язвы.
• Эрозивные поражения слизистой оболочки, в том числе на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, антикоагулянтов.
• Опухоли двенадцатиперстной кишки (аденома, аденокарцинома, лейомиома и др.).
• Дивертикулы и язвы дивертикулов.
• Синдром Мэллори — Вейсса с локализацией разрыва в области перехода пищевода в желудок и далее, а также синдром Дьелафуа — аномально крупные артерии в подслизистом слое.
• Травмы живота, в том числе тупые, и ятрогенные повреждения при эндоскопических манипуляциях.
• Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении, ДВС-синдром), которые утяжеляют течение любого источника кровотечения.

¶Механизмы и факторы риска

Кровотечение развивается при повреждении сосудистой стенки в зоне патологического процесса. При язвенной болезни ключевую роль играют агрессивное действие соляной кислоты и пепсина, нарушение защитного слизисто-бикарбонатного барьера, инфицирование Helicobacter pylori, а также трофические расстройства в области дна язвы. Аррозия сосуда приводит к внезапному поступлению крови в просвет кишки.

Факторами риска выступают: мужской пол, курение, злоупотребление алкоголем, длительный приём ульцерогенных лекарств, наличие H. pylori, стрессовые состояния (ожоги, политравма, обширные операции), возраст старше 60 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые и печёночные заболевания.

¶Клиническая картина

Проявления зависят от объёма и скорости кровопотери.

• Кровавая рвота (гематемезис) — при массивном кровотечении; при медленном поступлении крови в кишку рвоты может не быть.
• Мелена — чёрный, дегтеобразный стул, типичный признак кровотечения из верхних отделов, включая двенадцатиперстную кишку.
• Общие симптомы кровопотери: слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, шум в ушах, потеря сознания.
• Боль в эпигастрии — непостоянна; иногда при язвенном кровотечении боль стихает, что связано с нейтрализацией кислоты кровью.

При значительной кровопотере развивается геморрагический шок с угрозой для жизни.

¶Диагностика

• Анамнез и физикальное обследование: выявление язвенной болезни в прошлом, приёма лекарств, признаков кровопотери.
• Лабораторные исследования: снижение уровня гемоглобина и гематокрита, изменения числа эритроцитов и тромбоцитов, оценка свёртывающей системы, определение группы крови и резус-фактора, показатели азота мочевины и креатинина.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод, позволяющий обнаружить источник, оценить его характер и при необходимости сразу остановить кровотечение. Применяются классификации активности кровотечения (например, по Форресту).
• Рентгенологические и ангиографические методы, компьютерная томография — при неясном источнике.
• Оценка тяжести кровопотери по клиническим и лабораторным критериям для выбора тактики.

¶Лечение

Терапия включает два направления: остановку кровотечения и восполнение кровопотери.

Эндоскопические методы — основа остановки кровотечения: клипирование сосуда, инъекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, термическая коагуляция (аргоноплазменная, электрокоагуляция), лигирование. Эффективность эндоскопического гемостаза высока, но при рецидиве может потребоваться повторная процедура.

Медикаментозное лечение: внутривенные ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности и стабилизации тромба, гемостатики, инфузионная терапия, переливание компонентов крови по показаниям, коррекция нарушений свёртываемости, эрадикация H. pylori после остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности эндоскопии и медикаментов, при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении, при перфорации. Объём операции — от прошивания сосуда до резекции желудка по показаниям.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости оказания помощи, возраста и сопутствующих заболеваний. При своевременной диагностике и адекватном лечении большинство пациентов выздоравливают; летальность выше у пожилых и при массивных кровотечениях.

Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни и эрадикацию H. pylori, рациональное применение нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.