Инъекционная терапия остеоартроза коленных суставов¶

Внутрисуставные инъекции при остеоартрозе коленных суставов — метод локального введения лекарственных препаратов непосредственно в полость сустава или в окружающие мягкие ткани с целью уменьшения боли, подавления воспаления и улучшения функции сустава при гонартрозе (остеоартрозе коленного сустава). Относится к консервативным методам лечения и применяется, как правило, при недостаточной эффективности нелекарственных мер и пероральных анальгетиков, а также как этап терапии до решения вопроса об эндопротезировании.

¶Общие сведения

Остеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, при котором поражаются гиалиновый хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка и связочный аппарат. Для гонартроза характерны боль при нагрузке, стартовая боль, ограничение подвижности, крепитация и периодические синовиты. Инъекционная терапия не устраняет причину дегенерации хряща и не обращает процесс вспять, однако способна уменьшить симптоматику и отсрочить хирургическое вмешательство.

Введение препаратов выполняет врач (ортопед-травматолог, ревматолог) в условиях процедурного кабинета, обычно под контролем ультразвукового исследования, что повышает точность попадания в полость сустава и снижает риск повреждения хряща и связок.

¶Виды препаратов

¶Глюкокортикостероиды

Наиболее распространённая группа. Используются синтетические аналоги гормонов коры надпочечников: бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон, гидрокортизон. Они подавляют воспаление в синовиальной оболочке, быстро уменьшают боль и отёк. Эффект развивается в течение 1–3 суток и сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Особенности применения:

• применяются при обострении, синовите, выраженном болевом синдроме;
• число введений в один сустав ограничивают (обычно не более 3–4 в год), поскольку частые инъекции ускоряют деградацию хряща и повышают риск инфекции;
• используются препараты пролонгированного действия в виде суспензий, которые медленно растворяются в полости сустава.

¶Препараты гиалуроновой кислоты

Синтетические или биотехнологические аналоги синовиальной жидкости. Вводятся в сустав курсом (чаще 3–5 инъекций с интервалом в неделю, реже — однократно препаратами с высокой молекулярной массой). Гиалуроновая кислота улучшает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Эффект при удачном подборе сохраняется до 6–12 месяцев. Метод известен как вискосупплементация.

¶Ингибиторы интерлейкина-1 и другие биопрепараты

Отдельные средства блокируют медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1). Применяются ограниченно, преимущественно в специализированных центрах; данные об эффективности при гонартрозе неоднородны.

¶Аутологичные биоматериалы

К ним относят обогащённую тромбоцитами плазму (PRP) и аутологичную кондиционированную сыворотку. Содержат факторы роста, стимулирующие репаративные процессы. Доказательная база умеренная: часть исследований показывает снижение боли, сопоставимое с гиалуроновой кислотой, однако стандартизация методик отсутствует.

¶Хондропротекторы и витамины

Внутрисуставное введение хондроитина сульфата, глюкозамина и витаминов группы B практикуется в ряде стран, но убедительных доказательств преимущества перед плацебо в контролируемых исследованиях не получено.

¶Показания и противопоказания

Показания:

• подтверждённый гонартроз I–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса;
• болевой синдром, не купируемый нестероидными противовоспалительными препаратами и физиотерапией;
• рецидивирующий синовит;
• невозможность или нежелательность системной терапии (сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, сердца).

Противопоказания:

• инфекция в месте инъекции или системная инфекция;
• септический артрит в анамнезе со стороны данного сустава;
• выраженная деформация сустава, затрудняющая доступ;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (относительное);
• аллергия на компоненты препарата;
• нестабильность сустава, требующая хирургического лечения;
• беременность и лактация (для большинства препаратов).

¶Техника и безопасность

Инъекция выполняется по правилам асептики. Кожу обрабатывают антисептиком, используют стерильные перчатки и одноразовые иглы. Наиболее распространены латеральный и медиальный доступы. При ультразвуковой навигации игла вводится под постоянным визуальным контролем, что особенно важно при ожирении, деформации сустава и наличии выпота.

Возможные нежелательные явления:

После процедуры рекомендуют ограничить нагрузку на сустав в течение 24–48 часов.

¶Место в терапии

Международные рекомендации (в том числе EULAR и OARSI) рассматривают внутрисуставные глюкокортикостероиды как эффективное средство краткосрочного облегчения боли при гонартрозе. Гиалуроновая кислота имеет более спорную доказательную базу: ряд руководств не рекомендует её рутинное применение, другие допускают при индивидуальном подборе. Инъекционная терапия всегда сочетается с немедикаментозными мерами — снижением массы тела, лечебной физкультурой, ортезами, а при прогрессировании заболевания обсуждается эндопротезирование.

¶Ограничения и критика

Основные претензии к методу связаны с риском инфекционных осложнений, возможным ускорением деструкции хряща при частом введении стероидов и коммерческим продвижением части препаратов без достаточной доказательной базы. Самостоятельное назначение и проведение инъекций без медицинского контроля недопустимо.