Гормональная терапия при менопаузе¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств, основанный на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, гестагенов, а в отдельных случаях андрогенов) для компенсации их физиологического дефицита, возникающего после угасания функции яичников. Применяется в форме таблеток, трансдермальных пластырей, гелей, вагинальных свечей и инъекций; пероральные препараты остаются наиболее распространённым форматом.

¶Физиологическая основа

С наступлением перименопаузы (обычно в возрасте 45–55 лет) снижается выработка эстрогенов яичниками. Дефицит этих гормонов вызывает вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость), нарушения сна, эмоциональную лабильность, сухость слизистых, а в долгосрочной перспективе — ускоренную потерю костной массы (остеопороз) и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний. МГТ направлена на восполнение гормонального дефицита и смягчение этих проявлений.

¶Классификация препаратов

По составу гормональные таблетки делят на несколько групп.

По режиму приёма различают циклические (последовательные) схемы, при которых гестаген добавляют 10–14 дней в месяц, и монофазные (непрерывные), где оба компонента принимаются ежедневно.

¶Показания

Основные показания к назначению:

• умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, потливость);
• урогенитальная атрофия, сопровождающаяся сухостью, дискомфортом, рецидивирующими инфекциями;
• профилактика и лечение постменопаузального остеопороза при непереносимости или недостаточной эффективности других средств;
• преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза (до 45 лет) — для снижения рисков, связанных с длительным дефицитом эстрогенов.

¶Противопоказания

МГТ не назначается при наличии в анамнезе или в настоящее время:

• рака молочной железы и эстрогенозависимых опухолей;
• недиагностированных кровотечений из половых путей;
• тромбозов, тромбоэмболии, тяжёлых заболеваний печени;
• острого инфаркта миокарда, инсульта;
• беременности и подозрения на неё.

Относительные противопоказания включают артериальную гипертензию, мигрень, желчнокаменную болезнь, фибромиому матки. Решение принимает врач с учётом индивидуального соотношения пользы и риска.

¶Риски и исследования

Наиболее известное исследование в этой области — Women's Health Initiative (WHI), результаты которого были опубликованы в 2002 году. Оно показало, что длительный приём комбинированной МГТ несколько повышает риск рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболических осложнений. Публикация вызвала резкое сокращение назначений МГТ во всём мире. Последующий анализ данных уточнил, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и дозы гормонов, способа введения. Для женщин младше 60 лет и в первые 10 лет после менопаузы соотношение пользы и риска оценивается как благоприятное.

¶Принципы назначения

Современные рекомендации предполагают:

• назначение в минимальной эффективной дозе;
• индивидуальный подбор препарата и режима;
• регулярную переоценку необходимости продолжения терапии (не реже раза в год);
• предпочтение трансдермальных форм при риске тромбозов;
• обязательное добавление гестагена при сохранённой матке для профилактики гиперплазии эндометрия.

Длительность приёма не имеет жёсткого ограничения, однако решение о продолжении принимается на основании текущего состояния пациентки и появления новых противопоказаний.

¶Альтернативы

При невозможности или нежелании использовать гормональные таблетки применяют негормональные методы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, клонидин, габапентин, фитоэстрогены, локальные увлажняющие и лубриканты для урогенитальных симптомов, а также препараты кальция и витамина D для профилактики остеопороза. Их эффективность в отношении вазомоторных симптомов ниже, чем у МГТ.

¶Современное состояние

МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения климактерических расстройств. Современные подходы сместились от универсальных схем к персонализированной медицине: учитываются возраст, срок менопаузы, факторы риска, предпочтения пациентки. Отдельное внимание уделяется информированию женщин о реальных, а не преувеличенных рисках, поскольку после публикации WHI часть пациенток необоснованно отказывается от терапии, что ухудшает качество жизни и повышает вероятность остеопороза.