Гипербилирубинемия у детей восьми лет¶

Гипербилирубинемия у ребёнка 8 лет — это состояние, при котором концентрация билирубина в сыворотке крови превышает возрастные референсные значения. Билирубин представляет собой жёлто-оранжевый пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. У детей старше 7 лет верхняя граница нормы общего билирубина обычно соответствует взрослым показателям и составляет примерно 17,1–20,5 мкмоль/л, однако лабораторные референсы могут незначительно различаться. Повышение уровня пигмента у ребёнка этого возраста не является самостоятельным заболеванием — это лабораторный синдром, требующий выяснения причины.

¶Обмен билирубина

Билирубин образуется при разрушении эритроцитов: гемоглобин распадается на гем и глобин, гем превращается в непрямой (несвязанный) билирубин. Этот пигмент нерастворим в воде и транспортируется кровью в связанном с альбумином виде. В печени он захватывается гепатоцитами и под действием фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы превращается в прямой (связанный, конъюгированный) билирубин, который растворяется в воде и выводится с желчью в кишечник. Часть прямого билирубина в кишечнике преобразуется бактериями в уробилиноген и стеркобилиноген и выводится с калом и мочой. Нарушение любого этапа этого пути ведёт к накоплению пигмента в крови.

¶Классификация и причины

По преобладающей фракции выделяют гипербилирубинемию с повышением непрямой (неконъюгированной) и прямой (конъюгированной) фракции. У детей 8 лет причины различаются.

¶Преобладание непрямого билирубина

• Гемолитические анемии — наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), ферментопатии эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), аутоиммунные гемолитические анемии. Усиленный распад эритроцитов перегружает печень пигментом.
• Синдром Жильбера — наследственное доброкачественное состояние, при котором активность фермента конъюгации снижена. Проявляется умеренным повышением непрямого билирубина, часто на фоне голодания, физической нагрузки, инфекций, недосыпания.
• Синдром Криглера — Найяра — редкое тяжёлое наследственное заболевание с почти полным отсутствием фермента конъюгации; в отличие от синдрома Жильбера проявляется в раннем возрасте.

¶Преобладание прямого билирубина

• Вирусные гепатиты (A, B, C, E), а также гепатит при инфекционном мононуклеозе.
• Токсические и лекарственные поражения печени — реакция на некоторые антибиотики, противосудорожные препараты, парацетамол в высоких дозах.
• Желчнокаменная болезнь и другие причины нарушения оттока желчи (обструкция желчевыводящих путей).
• Аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона — Коновалова (нарушение обмена меди).
• Наследственные синдромы Дубина — Джонсона и Ротора, связанные с нарушением выведения прямого билирубина.

¶Проявления

Изолированное умеренное повышение билирубина нередко выявляется случайно при плановом анализе и не сопровождается жалобами. При значительной гипербилирубинемии возможны желтушность склер и кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд. При гемолизе присоединяются бледность, слабость, увеличение селезёнки и печени. При гепатите наблюдаются недомогание, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, иногда повышение температуры. Выраженное повышение непрямого билирубина у новорождённых способно повреждать мозг, однако для детей 8 лет этот риск не характерен.

¶Диагностика

Обследование начинается с определения общего билирубина и его фракций (прямой и непрямой). Дополнительно проводят:

• общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов;
• биохимический анализ: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, альбумин;
• маркеры вирусных гепатитов;
• УЗИ органов брюшной полости;
• при необходимости — прямую и непрямую пробу Кумбса, электрофорез гемоглобина, определение активности ферментов эритроцитов, молекулярно-генетические исследования (например, на синдром Жильбера), биопсию печени.

Разделение на прямую и непрямую фракции — ключевой шаг: оно направляет диагностический поиск в сторону гемолиза и наследственных синдромов либо в сторону поражения печени и желчевыводящих путей.

¶Тактика и лечение

Лечение направлено на устранение причины. При гемолитических анемиях применяют терапию основного заболевания, в тяжёлых случаях — глюкокортикостероиды, при наследственном микросфероцитозе возможна спленэктомия. При вирусных гепатитах показаны противовирусная терапия по показаниям, гепатопротекторы, диета. При синдроме Жильбера специфическое лечение обычно не требуется: достаточно соблюдения режима, полноценного питания и исключения провоцирующих факторов. При обструкции желчевыводящих путей может понадобиться хирургическое вмешательство. Детям с гипербилирубинемией рекомендуется диета с ограничением жирного и жареного, исключение гепатотоксичных препаратов и алкоголя (что актуально в первую очередь для взрослых), контроль анализов в динамике.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. Доброкачественные состояния, такие как синдром Жильбера, не влияют на продолжительность и качество жизни. Гемолитические анемии и гепатиты требуют наблюдения; при своевременной диагностике и лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Стойкое повышение билирубина у ребёнка — показание для консультации педиатра, гастроэнтеролога или гематолога и регулярного лабораторного контроля.