Геморрагический цистит при химиотерапии¶

Геморрагический цистит при химиотерапии — форма воспалительного поражения мочевого пузыря, характеризующаяся макрогематурией (видимой кровью в моче) и возникающая как осложнение противоопухолевого лечения. Относится к группе уротоксических нежелательных явлений цитостатической терапии и наиболее часто связан с применением препаратов группы оксазафосфоринов, прежде всего циклофосфамида и ифосфамида, а также с лучевой терапией области малого таза.

¶Этиология и механизм

Основной причиной служит токсическое действие метаболитов цитостатиков на уротелий — эпителий, выстилающий мочевой пузырь. Циклофосфамид и ифосфамид метаболизируются в печени с образованием акролеина — высокореактивного соединения, который выделяется почками и повреждает слизистую оболочку мочевого пузыря. Акролеин не обладает противоопухолевой активностью, но именно он ответственен за уротоксичность.

Факторами риска выступают:

• высокая доза цитостатика и длительная инфузия;
• недостаточная гидратация и редкое опорожнение мочевого пузыря;
• предшествующая лучевая терапия на область таза;
• сопутствующая нефротоксичная терапия;
• пожилой возраст и сопутствующие заболевания мочевыводящих путей.

Реже причиной становятся другие препараты: бусульфан, тиотепа, метотрексат в высоких дозах, а также некоторые таргетные средства.

¶Клиническая картина

Симптомы обычно появляются через несколько дней или недель после введения препарата. Типичные проявления:

• гематурия — от микроскопической до массивной с образованием сгустков;
• дизурия, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию;
• боли над лобком;
• в тяжёлых случаях — тампонада мочевого пузыря сгустками и острая задержка мочи.

Тяжесть оценивают по шкале нежелательных явлений (например, CTCAE): от I степени (микроскопическая гематурия) до IV–V (массивное кровотечение, угрожающее жизни).

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза противоопухолевого лечения, клинической картины и лабораторных данных. Используют:

• общий анализ мочи и оценку степени гематурии;
• общий анализ крови (анемия, тромбоцитопения);
• УЗИ и цистоскопию для оценки состояния слизистой и исключения других причин кровотечения;
• биопсию при необходимости дифференцировать с опухолевым поражением.

Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным циститом, опухолью мочевого пузыря, мочекаменной болезнью и радиационным циститом.

¶Профилактика

Ключевое значение имеет профилактика, поскольку лечение развившегося осложнения сложнее:

• обильная гидратация до, во время и после введения препарата;
• регулярное опорожнение мочевого пузыря (не реже каждые 2–3 часа);
• применение месны (2-меркаптоэтансульфоната натрия), связывающей акролеин в моче;
• контроль доз и режима введения цитостатиков.

¶Лечение

Терапия зависит от степени тяжести:

• отмена или коррекция схемы химиотерапии;
• инфузионная терапия и форсированный диурез;
• гемостатическая терапия, при необходимости — трансфузии компонентов крови;
• промывание мочевого пузыря растворами, эвакуация сгустков;
• в тяжёлых случаях — внутрипузырное введение гемостатических средств, эндоскопическая коагуляция, редко — хирургическое вмешательство.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной профилактике большинство случаев разрешается без стойких последствий. Тяжёлые формы могут приводить к хроническим изменениям мочевого пузыря, фиброзу и длительной дисфункции. Снижение риска достигается преимущественно соблюдением протоколов гидратации и применением месны.