Флуконазол при оральном кандидозе¶

Флуконазол — противогрибковый препарат из группы триазолов, применяемый для лечения кандидоза, в том числе кандидоза полости рта (орального кандидоза). Относится к системным антимикотикам: действует не местно, а после всасывания в кровь распределяется по тканям и подавляет рост грибков рода Candida. Выпускается в форме капсул, таблеток, порошка для суспензии и раствора для инфузий; для лечения молочницы во рту у взрослых чаще используются капсулы, у детей — суспензия.

¶Механизм действия

Действующее вещество — флуконазол — избирательно угнетает фермент 14-α-деметилазу, участвующий в синтезе эргостерола, ключевого компонента клеточной мембраны грибка. Без эргостерола мембрана теряет целостность, клетка перестаёт делиться и погибает. Поскольку у человека аналогичный фермент устроен иначе, препарат действует на грибок избирательно, что снижает повреждение собственных клеток организма.

Флуконазол активен в отношении большинства штаммов Candida albicans, а также Candida tropicalis, Candida parapsilosis и некоторых других. К Candida krusei он природно устойчив, а к Candida glabrata устойчивость встречается часто.

¶Показания и место в терапии

Оральный кандидоз — грибковое поражение слизистой оболочки рта и языка, проявляющееся белым творожистым налётом, покраснением, жжением и неприятным вкусом. Он возникает при снижении местного и общего иммунитета, на фоне приёма антибиотиков, кортикостероидов, при сахарном диабете, ношении зубных протезов, у грудных детей и у людей с иммунодефицитом.

Флуконазол применяют при:

• кандидозе полости рта и глотки, включая случаи, устойчивые к местным препаратам;
• кандидозе пищевода;
• профилактике грибковых инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом.

При лёгких формах молочницы во рту у взрослых нередко начинают с местных средств — нистатина, клотримазола, миконазола в виде растворов, гелей или таблеток для рассасывания. Системный флуконазол подключают, когда местное лечение неэффективно, поражение распространённое, затрагивает глотку или пищевод, либо у пациента высок риск осложнений.

¶Дозировка

Дозы подбирает врач с учётом возраста, массы тела, тяжести инфекции и функции почек. Ориентировочные схемы для взрослых:

Детям препарат назначают из расчёта 3–6 мг на килограмм массы тела в сутки; у грудных детей и новорождённых режим дозирования особый. При почечной недостаточности дозу уменьшают. Курс обычно продолжают ещё несколько дней после исчезновения симптомов, чтобы снизить риск рецидива.

¶Фармакокинетика

Флуконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте независимо от приёма пищи, биодоступность превышает 90 %. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа. Препарат слабо связывается с белками плазмы, проникает в большинство тканей и жидкостей, включая слюну и слизистую рта. Период полувыведения у взрослых составляет около 30 часов, что позволяет принимать его один раз в сутки. Выводится преимущественно почками в неизменённом виде.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Препарат обычно переносится удовлетворительно. Возможные нежелательные реакции:

• со стороны пищеварения — тошнота, боль в животе, диарея, метеоризм;
• головная боль, головокружение;
• кожная сыпь, зуд;
• редко — нарушения функции печени, изменения формулы крови, анафилактические реакции.

Противопоказания включают повышенную чувствительность к азолам, одновременный приём некоторых лекарств (в частности, терфенадина, цизаприда). С осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, при удлинении интервала QT, во время беременности и кормления грудью — только по строгим показаниям.

¶Лекарственные взаимодействия

Флуконазол тормозит активность ферментов цитохрома P450, поэтому может повышать концентрацию других препаратов в крови. Клинически значимые взаимодействия отмечены с:

• пероральными антикоагулянтами (варфарин) — растёт риск кровотечений;
• пероральными гипогликемическими средствами — риск гипогликемии;
• фенитоином, циклоспорином, такролимусом;
• рифампицином, который, наоборот, ускоряет выведение флуконазола.

Поэтому при одновременном приёме нескольких лекарств требуется контроль врача.

¶Профилактика и устойчивость

Бесконтрольное и частое применение флуконазола способствует формированию устойчивых штаммов Candida, особенно Candida glabrata и Candida krusei. Чтобы этого избежать, препарат принимают только по назначению, полным курсом и в адекватной дозе. При рецидивирующем оральном кандидозе важно устранить провоцирующие факторы: скорректировать уровень сахара при диабете, санировать полость рта, при необходимости заменить зубные протезы, пересмотреть иммуносупрессивную терапию.

¶Особые указания

Флуконазол не заменяет гигиену полости рта и лечение сопутствующих заболеваний. При отсутствии эффекта в течение нескольких дней, при появлении боли при глотании, повышении температуры или распространении налёта за пределы рта следует повторно обратиться к врачу: это может указывать на кандидоз пищевода или иную инфекцию. Самолечение системными антимикотиками не рекомендуется, поскольку повышает риск устойчивости и побочных эффектов.