Фармакотерапия СДВГ у взрослых¶

Фармакотерапия синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых — применение лекарственных средств для коррекции симптомов СДВГ (англ. ADHD) у лиц старше 18 лет. Относится к области психиатрии и клинической фармакологии; включает препараты первой линии (психостимуляторы и атомоксетин) и ряд средств второй линии. Назначение производится врачом-психиатром после клинической диагностики; самостоятельный приём недопустим.

¶Общие принципы

СДВГ у взрослых — хроническое состояние, сохраняющееся у значительной части детей с диагнозом. Фармакотерапия рассматривается как один из компонентов комплексного лечения наряду с психотерапией и психообразованием. Цели — снижение выраженности невнимательности, импульсивности и гиперактивности, улучшение социального и профессионального функционирования.

Подбор препарата индивидуален: учитываются сопутствующие психические и соматические расстройства, риск злоупотребления, переносимость, режим дня. Эффект оценивается по шкалам (например, ASRS, CAARS) и субъективному отчёту.

¶Препараты первой линии

¶Психостимуляторы

Основу лечения составляют стимуляторы центральной нервной системы, повышающие доступность дофамина и норадреналина в синапсах.

• Метилфенидат — блокирует обратный захват дофамина и норадреналина. Выпускается в формах с немедленным и пролонгированным высвобождением. В России рецептурный, контролируемый препарат.
• Амфетамины (декстроамфетамин, смеси амфетаминовых солей, лиздексамфетамин) — усиливают высвобождение моноаминов. В ряде стран (США, Канада, часть Европы) — стандарт терапии; в России не зарегистрированы и не применяются.
• Пролекарства (лиздексамфетамин) обеспечивают более равномерный профиль действия и меньший потенциал злоупотребления.

Психостимуляторы наиболее эффективны по данным метаанализов, но требуют контроля артериального давления, пульса, массы тела, сна и психического статуса.

¶Атомоксетин

Атомоксетин — нестимулирующий препарат, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Зарегистрирован во многих странах, включая Россию. Действие развивается постепенно (2–4 недели), что отличает его от психостимуляторов. Применяется при непереносимости стимуляторов, сопутствующих тиках, тревожных расстройствах, риске злоупотребления. Побочные эффекты: тошнота, сонливость, сухость во рту, повышение давления, редко — гепатотоксичность.

¶Препараты второй линии

При недостаточном ответе или противопоказаниях применяются альтернативные средства:

Эти препараты уступают первой линии по доказанной эффективности и применяются при индивидуальных показаниях.

¶Особенности у взрослых

У взрослых симптоматика часто смещена в сторону невнимательности, дезорганизованности и эмоциональной дисрегуляции, а гиперактивность выражена меньше, чем у детей. Это влияет на выбор препарата и дозирование.

• Дозы подбираются постепенно, начиная с минимальных.
• Пролонгированные формы удобнее для рабочего режима и снижают риск злоупотребления.
• Учитывается взаимодействие с препаратами от сопутствующих заболеваний (гипертония, депрессия, тревожность).
• Контроль эффективности и безопасности проводится регулярно; при отсутствии эффекта препарат отменяют.

¶Безопасность и ограничения

Психостимуляторы — рецептурные средства строгого учёта. Возможные нежелательные явления: бессонница, снижение аппетита, головная боль, тревога, повышение артериального давления и пульса, редко — психотические реакции. Противопоказания включают неконтролируемую гипертензию, серьёзные сердечно-сосудистые заболевания, психозы, глаукому.

Атомоксетин требует контроля печёночных ферментов при длительном приёме. Беременность и период лактации — основания для индивидуальной оценки соотношения пользы и риска.

Отдельного внимания требует риск немедицинского использования психостимуляторов; во многих странах они отнесены к контролируемым веществам.

¶Место в терапии

Медикаментозное лечение не заменяет психосоциальных методов. Наиболее эффективен комбинированный подход: препараты снижают ключевые симптомы, а когнитивно-поведенческая терапия, коучинг и обучение навыкам организации помогают адаптироваться в повседневной жизни. Решение о начале, смене или отмене препарата принимает врач на основании динамики состояния и переносимости.