Дигоксин в педиатрии¶

Дигоксин — сердечный гликозид растительного происхождения, применяемый в медицине для усиления сократительной способности миокарда и урежения ритма сердца. В педиатрии препарат используется главным образом при врождённых и приобретённых формах сердечной недостаточности, а также при некоторых нарушениях ритма у детей. Действующее вещество содержится в листьях наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), откуда и происходит название группы — сердечные гликозиды.

¶Механизм действия

Дигоксин угнетает фермент Na⁺/K⁺-АТФазу в мембране кардиомиоцитов. Это приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия, что через натрий-кальциевый обмен увеличивает содержание кальция в клетке. Возросший уровень кальция усиливает сокращение миокарда — развивается положительный инотропный эффект. Одновременно препарат повышает тонус блуждающего нерва и замедляет проведение импульса через атриовентрикулярный узел, что даёт отрицательный хронотропный и дромотропный эффекты.

У детей раннего возраста чувствительность миокарда к гликозидам выше, а печень и почки функционально незрелы, поэтому выведение препарата замедлено. Это определяет особенности дозирования.

¶Показания у детей

Основные состояния, при которых назначают дигоксин в педиатрии:

• врождённые пороки сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью;
• застойная сердечная недостаточность после кардиохирургических вмешательств;
• наджелудочковая тахикардия и трепетание предсердий;
• кардиомиопатии с признаками декомпенсации;
• тяжёлые формы миокардита (в комплексе терапии).

У новорождённых и грудных детей препарат применяют при критических состояниях, связанных с недостаточностью кровообращения.

¶Дозирование

Дозы рассчитываются индивидуально, чаще всего на килограмм массы тела или на площадь поверхности тела. Терапия строится по схеме «насыщение — поддержание»:

1. Фаза насыщения (дигитализация) — введение нагрузочной дозы для достижения терапевтической концентрации.
2. Поддерживающая фаза — ежедневное введение дозы, компенсирующей выведение препарата.

Ориентировочные поддерживающие дозы у детей выше, чем у взрослых в пересчёте на массу тела, что связано с более интенсивным метаболизмом. Точные схемы определяет врач; самостоятельное изменение доз недопустимо.

¶Пути введения

• Внутрь — в виде таблеток и раствора для приёма внутрь.
• Внутривенно — при невозможности энтерального введения, в условиях стационара.

При переходе с внутривенного введения на пероральное дозу обычно увеличивают, поскольку биодоступность таблетированных форм ниже.

¶Побочные эффекты и токсичность

Терапевтический диапазон дигоксина узок, поэтому риск передозировки высок, особенно у детей. Признаки интоксикации:

• тошнота, рвота, отказ от еды;
• брадикардия, нарушения проводимости;
• аритмии, в том числе желудочковые;
• у грудных детей — беспокойство, срыгивания, изменения поведения.

При подозрении на передозировку препарат немедленно отменяют, контролируют электролиты (особенно калий) и ритм сердца. Антидотом служат специфические антитела к дигоксину.

¶Мониторинг

В педиатрии обязателен контроль:

• частоты сердечных сокращений перед каждым введением;
• концентрации препарата в крови;
• уровня калия, кальция, магния;
• функции почек;
• электрокардиограммы.

При брадикардии ниже возрастной нормы очередную дозу пропускают и консультируются с врачом.

¶Взаимодействия

Эффект дигоксина усиливают диуретики, вызывающие потерю калия, некоторые антибиотики, амиодарон, верапамил. Ослабляют — антациды, некоторые слабительные, препараты, ускоряющие моторику кишечника. Одновременный приём с другими лекарствами требует согласования с врачом.

¶Историческая справка

Наперстянка применяется в медицине с XVIII века: английский врач Уильям Уитеринг описал её действие при водянке в 1785 году. Очищенный дигоксин был выделен в 1930-х годах. В педиатрическую практику препарат вошёл в середине XX века, когда были разработаны схемы дозирования для новорождённых.

¶Ограничения и современное место в терапии

В современной кардиологии при хронической сердечной недостаточности у взрослых дигоксин уступает место другим группам препаратов. В педиатрии он сохраняет значение при острой декомпенсации, тахиаритмиях и в периоперационном периоде. Решение о назначении принимает кардиолог или неонатолог; препарат отпускается по рецепту и требует строгого соблюдения режима приёма.