Диабетическая стопа синдром и терапия¶

Диабетическая стопа — комплекс патологических изменений стопы, развивающийся у пациентов с сахарным диабетом на фоне длительной гипергликемии. Синдром объединяет нейропатические, сосудистые и инфекционные поражения, которые без своевременного лечения приводят к образованию хронических язв, гангрене и ампутации. По данным Всемирной организации здравоохранения, у 40–60 % больных диабетом развивается нейропатия, а риск ампутации нижних конечностей у них в 10–20 раз выше, чем в общей популяции.

¶Этиология и патогенез

В основе синдрома лежат два взаимосвязанных механизма:

• Диабетическая нейропатия — поражение периферических нервов, при котором утрачивается болевая и температурная чувствительность. Пациент перестаёт замечать травмы, мозоли, порезы, что ведёт к незаживающим ранам.
• Диабетическая ангиопатия — поражение мелких (микроангиопатия) и крупных (макроангиопатия) сосудов, нарушающее кровоснабжение тканей. Ишемия замедляет заживление и способствует некрозу.

Дополнительные факторы: деформация стопы (молоткообразные пальцы, плоскостопие), сухость кожи, снижение иммунитета, присоединение бактериальной и грибковой инфекции. Сочетание нейропатии и ишемии формирует так называемую «смешанную» форму, наиболее тяжёлую в прогностическом плане.

¶Классификация

По преобладающему механизму выделяют три формы:

По классификации Вагнера оценивают глубину поражения — от 0 (нет язвы, но есть риск) до 5 (обширная гангрена). Широко применяется также система Техасского университета, учитывающая глубину, инфекцию и ишемию.

¶Клиническая картина

Ранние признаки: жжение, покалывание, онемение стоп, ночные боли, изменение походки. Позже появляются трофические язвы, чаще в местах наибольшего давления — на подошве, под головками плюсневых костей, на пятке. Язвы могут длительно не заживать, инфицироваться, приводить к остеомиелиту. При критической ишемии развивается гангрена пальцев или сегментов стопы.

¶Диагностика

Обследование включает осмотр стоп, оценку пульсации периферических артерий, определение чувствительности (тест монофиламентом, камертоном), ультразвуковую допплерографию, измерение лодыжечно-плечевого индекса, рентгенографию или МРТ при подозрении на остеомиелит. Лабораторные исследования — уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, маркеры воспаления.

¶Терапия

Лечение комплексное и зависит от формы и стадии:

• Разгрузка стопы — иммобилизация, ортопедическая обувь, разгрузочные повязки (тотальный контактный гипс). Без разгрузки язвы не заживают.
• Контроль гликемии — нормализация уровня сахара замедляет прогрессирование осложнений.
• Обработка раны — хирургическая очистка, антисептические перевязки, современные раневые покрытия.
• Антибактериальная терапия — при инфицировании, с учётом чувствительности возбудителя.
• Сосудистое вмешательство — ангиопластика, шунтирование при критической ишемии.
• Реваскуляризация и ампутация — при необратимом некрозе выполняют экономные ампутации в пределах здоровых тканей.

Применяются также физиотерапия, гипербарическая оксигенация, факторы роста. Ключевую роль играет мультидисциплинарная команда: эндокринолог, хирург, сосудистый специалист, ортопед.

¶Профилактика

Основу профилактики составляют регулярный контроль глюкозы, ежедневный осмотр стоп, правильный подбор обуви, уход за кожей и ногтями, отказ от курения, а также обучение пациентов в «школах диабета». Раннее выявление язв снижает риск ампутации более чем на 50 %.