Брилинта: механизм действия и применение¶

Брилинта (международное непатентованное наименование — тикагрелор) — антиагрегантный лекарственный препарат, прямой и обратимый антагонист рецепторов P2Y12 к аденозиндифосфату (АДФ), применяемый для профилактики тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом и после чрескожных коронарных вмешательств. Выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, для приёма внутрь. Действующее вещество — тикагрелор, относящийся к классу циклопентилтриазолопиримидинов.

¶Механизм действия

Тикагрелор действует как селективный и обратимый антагонист пуринергических рецепторов P2Y12, расположенных на поверхности тромбоцитов. Эти рецепторы в норме связываются с АДФ, что запускает каскад внутриклеточных реакций: активацию через G-белок, снижение уровня циклического АМФ, изменение конформации гликопротеиновых рецепторов GPIIb/IIIa и, как следствие, агрегацию тромбоцитов и формирование тромба.

Тикагрелор связывается с рецептором P2Y12 в участке, отличном от места связывания природного лиганда, и блокирует передачу сигнала. В отличие от тиенопиридинов (клопидогрел, прасугрел), которые являются пролекарствами и требуют метаболической активации ферментами цитохрома P450, тикагрелор — активное соединение, не нуждающееся в превращении в печени. Это обеспечивает более быстрое наступление эффекта и более предсказуемое подавление агрегации тромбоцитов.

Связывание с рецептором обратимо: после снижения концентрации препарата в плазме функция тромбоцитов постепенно восстанавливается, что отличает тикагрелор от необратимых ингибиторов.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь тикагрелор быстро всасывается; максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1,5–3 часа. Биодоступность оценивается в 36 %. Препарат активно метаболизируется преимущественно ферментом CYP3A4 с образованием основного активного метаболита (AR-C124910XX), который обладает сопоставимой с исходным веществом активностью. Период полувыведения тикагрелора составляет около 7 часов, активного метаболита — около 9 часов. Выводится главным образом через кишечник и почки.

¶Показания и режим дозирования

Основные показания к применению:

• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма и с подъёмом сегмента ST), в том числе у пациентов, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство;
• профилактика тромботических событий у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и высоким риском;
• часть схемы двойной антитромбоцитарной терапии в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Стандартная схема включает нагрузочную дозу (обычно 180 мг) с последующим приёмом 90 мг два раза в сутки. При длительной терапии у части пациентов рассматривается поддерживающая доза 60 мг два раза в сутки. Длительность лечения определяется врачом индивидуально.

¶Сравнение с клопидогрелом

В крупном клиническом исследовании PLATO (2009) тикагрелор сравнивался с клопидогрелом у пациентов с острым коронарным синдромом. Применение тикагрелора сопровождалось снижением частоты комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт) без увеличения общего числа крупных кровотечений, хотя отмечался рост частоты отдельных видов кровотечений, не связанных с процедурами шунтирования. Эти данные способствовали широкому внедрению препарата в клиническую практику.

Ключевые различия:

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее значимые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации, включая внутричерепные, желудочно-кишечные и связанные с местом пункции. Возможны одышка (часто транзиторная), повышение уровня креатинина и мочевой кислоты, брадикардия, головная боль, головокружение.

Препарат противопоказан при активном кровотечении, внутричерепном кровоизлиянии в анамнезе, тяжёлой печёночной недостаточности. Одновременный приём с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, кларитромицином) повышает концентрацию тикагрелора, а с индукторами (рифампицином, некоторыми противосудорожными средствами) — снижает её, что требует коррекции терапии.

¶Взаимодействия

Тикагрелор метаболизируется через CYP3A4, поэтому значимые лекарственные взаимодействия связаны именно с этим путём. Отдельного внимания требует сочетание с антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными средствами и другими антиагрегантами — возрастает риск кровотечений. При переходе с одного антиагреганта на другой соблюдаются специальные схемы, чтобы не допустить потери терапевтического эффекта или чрезмерного угнетения гемостаза.

¶Значение в терапии

Тикагрелор стал одним из основных антиагрегантов в кардиологии наряду с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и прасугрелом. Его преимущества — быстрое начало действия, обратимое ингибирование и отсутствие необходимости в метаболической активации — делают его удобным в ситуациях, требующих оперативного подавления функции тромбоцитов. Выбор конкретного препарата и схемы лечения определяется клинической картиной, риском кровотечений и сопутствующими заболеваниями пациента.