Антикоагулянты при беременности¶

Антикоагулянтная терапия при беременности — применение лекарственных средств, снижающих свёртываемость крови, у женщин в период гестации. Необходимость такой терапии возникает при повышенном риске тромбозов, вызванном как физиологическими изменениями системы гемостаза, так и сопутствующими заболеваниями. Выбор препарата при беременности ограничен из-за способности многих антикоагулянтов проникать через плаценту и оказывать влияние на плод.

¶Физиологические предпосылки

Беременность сопровождается закономерной перестройкой системы свёртывания крови, направленной на предотвращение кровопотери в родах. Наблюдается рост концентрации факторов свёртывания (в частности, VII, VIII, X), фибриногена, снижение активности естественных антикоагулянтов и угнетение фибринолиза. Совокупность этих изменений обозначается как гиперкоагуляция беременных. Она повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений, особенно у женщин с наследственной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом, тромбозами в анамнезе, ожирением или после кесарева сечения.

¶Препараты, применяемые при беременности

¶Низкомолекулярные и нефракционированный гепарин

Основу терапии составляют гепарины, не проникающие через плаценту и не оказывающие прямого воздействия на плод.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин натрия, надропарин кальция, дальтепарин натрия. Являются препаратами выбора при беременности благодаря предсказуемому действию, удобству дозирования и меньшему риску гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению с нефракционированным гепарином.
• Нефракционированный гепарин (НФГ) — применяется при высоком риске кровотечений, почечной недостаточности, а также в периоды, когда требуется быстрое прекращение действия препарата (например, перед родами). Вводится подкожно или внутривенно.

¶Ацетилсалициловая кислота

В низких дозах (обычно 75–150 мг в сутки) ацетилсалициловая кислота применяется для профилактики преэклампсии и плацентарной недостаточности у женщин из групп риска. Назначается, как правило, со второго триместра. В высоких дозах при беременности не используется из-за риска осложнений.

¶Препараты, противопоказанные при беременности

• Варфарин и другие антагонисты витамина K проникают через плаценту и обладают тератогенным действием, вызывая варфариновую эмбриопатию, а также риск кровоизлияний у плода. Применяются лишь в исключительных случаях, например при механических протезах клапанов сердца, когда польза превышает риск, и обычно заменяются на гепарины в первом триместре и перед родами.
• Прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) при беременности противопоказаны из-за отсутствия достаточных данных о безопасности и способности проникать через плаценту.

¶Показания к назначению

Антикоагулянтная терапия при беременности назначается при следующих состояниях:

¶Особенности применения и контроль

Дозирование НМГ при беременности может отличаться от стандартного из-за увеличения объёма циркулирующей крови и изменения почечной фильтрации. Контроль эффективности осуществляется по уровню анти-Ха активности в крови, особенно при лечебных дозах или при нарушении функции почек. Также проводится мониторинг числа тромбоцитов для своевременного выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Перед планируемыми родами или операцией антикоагулянты временно отменяют: НМГ — за 24 часа, НФГ — за 4–6 часов, чтобы снизить риск кровотечения. При необходимости действие гепаринов нейтрализуется протамина сульфатом. Эпидуральная анестезия требует особой осторожности в связи с риском спинальной гематомы на фоне антикоагуляции.

¶Послеродовой период

После родов риск тромбоэмболических осложнений сохраняется в течение нескольких недель. Антикоагулянтная терапия может быть продолжена в послеродовом периоде; при этом НМГ совместимы с грудным вскармливанием, тогда как варфарин требует осторожности, а прямые оральные антикоагулянты обычно не рекомендуются в период лактации.

¶Критика и ограничения

Данные о безопасности ряда препаратов при беременности ограничены, поскольку беременные женщины, как правило, исключаются из клинических испытаний. Это затрудняет формирование доказательной базы и приводит к тому, что значительная часть назначений основывается на наблюдательных исследованиях и клиническом опыте. Кроме того, отсутствует единый международный стандарт дозирования НМГ при беременности, что создаёт вариативность подходов между клиниками.