Аллопуринол при обострении подагры¶

Аллопуринол — лекарственный препарат из группы ингибиторов ксантиноксидазы, применяемый для снижения концентрации мочевой кислоты в крови при гиперурикемии и подагре. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь; действующее вещество — аллопуринол, структурный аналог гипоксантина. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов РФ и в типовые клинические рекомендации по ведению пациентов с подагрой.

¶Механизм действия

Аллопуринол конкурентно ингибирует фермент ксантиноксидазу, который катализирует превращение гипоксантина в ксантин, а ксантина — в мочевую кислоту. В результате блокируется конечный этап пуринового обмена, и образование мочевой кислоты снижается. Это отличает аллопуринол от урикозурических средств (пробенецид, сульфинпиразон), которые не уменьшают синтез кислоты, а усиливают её выведение почками.

Снижение сывороточного уровня мочевой кислоты постепенно приводит к растворению уже отложившихся кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях. Именно поэтому эффект препарата отсроченный: он не купирует боль и воспаление, а предотвращает новые приступы.

¶Обострение подагры и начало терапии

Ключевой практический вопрос — можно ли начинать или продолжать аллопуринол во время острого приступа. Современные клинические рекомендации (в том числе EULAR и российские) допускают назначение аллопуринола непосредственно во время обострения, если терапия начата под прикрытием противовоспалительных средств. Ранее существовавшая тактика «не трогать препарат до стихания приступа» устарела: отсрочка лечения удлиняет период гиперурикемии и повышает риск повторных атак.

При этом важно понимать разграничение:

• Аллопуринол не является средством неотложной помощи. Он не снимает боль, отёк и покраснение сустава при обострении.
• Обострение купируют другими препаратами: нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), колхицином или глюкокортикоидами — по назначению врача.
• Аллопуринол назначают параллельно как базисную (патогенетическую) терапию, снижающую уровень уратов в долгосрочной перспективе.

Если пациент уже принимает аллопуринол и у него развилось обострение, препарат не отменяют — резкая отмена вызывает колебания уровня мочевой кислоты и может спровоцировать затяжное течение приступа.

¶Дозирование

Стандартный подход — начинать с низкой дозы и повышать её постепенно, ориентируясь на уровень мочевой кислоты в крови.

Целевой уровень мочевой кислоты при подагре — ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тяжёлой тофусной форме — ниже 300 мкмоль/л. Контроль анализа крови проводят через 2–4 недели после каждого изменения дозы.

¶Профилактика приступов при старте терапии

Начало приёма аллопуринола само по себе может спровоцировать обострение, поскольку резкое снижение уратов вызывает мобилизацию кристаллов из депо. Для предотвращения этого рекомендуется профилактическое противовоспалительное прикрытие:

• низкие дозы колхицина (0,5–1 мг/сут);
• либо НПВС в минимальной эффективной дозе;
• либо низкие дозы глюкокортикоидов при противопоказаниях к первым двум вариантам.

Профилактику продолжают от 3 до 6 месяцев (иногда дольше при наличии тофусов) — до стойкой нормализации уровня мочевой кислоты и отсутствия приступов.

¶Особенности и меры предосторожности

• Функция почек. При хронической болезни почек дозу подбирают индивидуально и уменьшают; при тяжёлой почечной недостаточности препарат применяют с осторожностью.
• Титрование. Резкое начало с высокой дозы повышает риск обострений и кожных реакций.
• Побочные эффекты. Возможны кожная сыпь, диспепсия, повышение уровня печёночных ферментов. Редко развивается тяжёлая гиперчувствительность (синдром Стивенса — Джонсона), требующая немедленной отмены.
• Лекарственные взаимодействия. Аллопуринол повышает концентрацию азатиоприна и меркаптопурина, что требует снижения их доз; влияет на эффект варфарина.
• Питьевой режим. Рекомендуется достаточное потребление жидкости для поддержания диуреза и профилактики образования камней.
• Диета. Ограничение пуриновых продуктов (мясные субпродукты, некоторые сорта рыбы, пиво) усиливает эффект препарата, но не заменяет его.

¶Тактика при обострении: краткий алгоритм

1. Оценить тяжесть приступа и число поражённых суставов.
2. Назначить противовоспалительную терапию (НПВС, колхицин или глюкокортикоиды) с учётом сопутствующих заболеваний.
3. Если аллопуринол ещё не принимается — рассмотреть его старт в низкой дозе одновременно с противовоспалительным прикрытием.
4. Если препарат уже принимается — продолжить без отмены.
5. Через 2–4 недели проверить уровень мочевой кислоты и функцию почек, при необходимости скорректировать дозу.
6. Продолжать профилактику приступов до достижения целевого уровня уратов.

¶Значение и ограничения

Аллопуринол остаётся препаратом первой линии при подагре благодаря доказанной эффективности, низкой стоимости и длительному опыту применения. Альтернативой служит фебуксостат — ингибитор ксантиноксидазы, применяемый при непереносимости или недостаточном эффекте аллопуринола. Однако самостоятельное назначение и коррекция дозы недопустимы: решение о начале, приостановке или продолжении терапии во время обострения принимает врач на основании клинической картины и лабораторных показателей.