Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты¶

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты — медицинская процедура, при которой в полость сустава (чаще всего коленного) вводится препарат на основе гиалуроновой кислоты или её солей (гиалуронатов) с целью восполнения синовиальной жидкости, улучшения смазки и уменьшения боли при остеоартрите и других дегенеративных заболеваниях. В обиходе процедуру называют «гиалурон в колени», а сами препараты — вискодобавками, или вискосупплементацией (от лат. viscosus — «вязкий» и supplementum — «дополнение»).

¶Определение и суть метода

Гиалуроновая кислота — природный полисахарид из группы гликозаминогликанов, состоящий из повторяющихся звеньев D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. В организме она входит в состав синовиальной жидкости, хряща, стекловидного тела глаза и кожи. В суставе гиалуроновая кислота отвечает за вязкость и эластичность синовиальной жидкости: она обеспечивает смазку трущихся поверхностей и амортизацию при нагрузке.

При остеоартрите концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости снижаются, жидкость становится более жидкой, а хрящ теряет защиту. Вискосупплементация восполняет дефицит: в сустав вводится стабилизированный препарат, который временно восстанавливает реологические свойства синовиальной жидкости.

¶История

Гиалуроновая кислота была выделена в 1934 году Карлом Мейером и Джоном Палмером из стекловидного тела глаза крупного рогатого скота; название образовано от греч. hyalos («стекло») и уроновой кислоты. В 1950–1960-е годы были изучены её физико-химические свойства, а с 1970-х началось клиническое применение очищенных препаратов. Первые внутрисуставные инъекции гиалуронатов при остеоартрите коленного сустава были выполнены в 1970-х годах в Японии и Италии. С 1990-х метод получил широкое распространение в Европе и Северной Америке; в России процедура вошла в клиническую практику в конце 1990-х — начале 2000-х годов.

¶Состав и виды препаратов

Препараты для внутрисуставного введения различаются по происхождению, молекулярной массе и степени модификации.

Высокомолекулярные и сшитые формы дольше задерживаются в полости сустава и требуют меньшего числа введений, тогда как низкомолекулярные чаще назначают курсами из 3–5 инъекций с интервалом в одну неделю. В состав некоторых препаратов добавляют маннит, сорбит или другие стабилизаторы.

¶Механизм действия

Эффект процедуры складывается из нескольких компонентов:

• Механический (смазочный). Введённый полимер восстанавливает вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, снижая трение и нагрузку на хрящ.
• Антиноцицептивный. Гиалуроновая кислота взаимодействует с рецепторами CD44 на поверхности синовиоцитов и нервных окончаний, что снижает болевую импульсацию.
• Противовоспалительный. Подавляется активность интерлейкина-1β и матриксных металлопротеиназ, участвующих в разрушении хряща.
• Стимулирующий. Отмечается повышение синтеза собственной гиалуроновой кислоты и протеогликанов хондроцитами.

Полный эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель после курса, и сохраняется от 6 до 12 месяцев.

¶Показания и применение

Основное показание — остеоартрит коленного сустава I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса, сопровождающийся болью и ограничением подвижности. Реже метод применяют при:

• остеоартрите тазобедренного, плечевого, голеностопного суставов;
• гонартрозе после артроскопических вмешательств;
• посттравматических изменениях хряща;
• в качестве альтернативы при непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Процедура выполняется врачом-ортопедом или травматологом в условиях процедурного кабинета, обычно без госпитализации. Используется доступ через верхнелатеральный или верхнемедиальный отдел сустава. Введение занимает несколько минут; при необходимости применяется местная анестезия.

¶Эффективность и доказательная база

Оценки эффективности вискосупплементации в медицинской литературе расходятся. Метаанализы 2010-х годов показывают умеренное снижение боли и улучшение функции по шкалам WOMAC и VAS в течение 3–6 месяцев после курса. В то же время ряд систематических обзоров и рекомендаций (в частности, Американской академии ортопедической хирургии, AAOS) относят метод к процедурам с сомнительной или недостаточной доказанной пользой при лёгких формах. Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) допускает применение вискодобавок у отдельных категорий пациентов. Различия в выводах связаны с неоднородностью препаратов, разными схемами введения и критериями оценки.

¶Противопоказания и нежелательные реакции

Процедура не проводится при:

• инфекционных и гнойных процессах в суставе или коже в месте инъекции;
• аллергии на компоненты препарата;
• нарушениях свёртываемости крови;
• беременности и в период лактации (относительное противопоказание);
• тяжёлом остеоартрите IV степени с выраженной деформацией сустава.

Наиболее частые нежелательные реакции — боль и отёк в месте инъекции, покраснение, кратковременное усиление боли в первые 24–48 часов. Реже наблюдаются «псевдосептический» синовит, гемартроз, инфекционный артрит. Серьёзные осложнения при соблюдении техники введения редки.

¶Ограничения и критика

Критики метода указывают на то, что эффект части препаратов сопоставим с эффектом плацебо, а стоимость курса может быть высокой. Кроме того, гиалуроновая кислота постепенно выводится из сустава, поэтому требуется повторное введение. В ряде стран применение вискодобавок ограничено страховыми программами. Сторонники метода подчёркивают его безопасность по сравнению с системными препаратами и возможность отсрочить эндопротезирование.

¶Правовой статус

В России препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения зарегистрированы как медицинские изделия или лекарственные средства и отпускаются по назначению врача. Самостоятельное приобретение и введение препаратов без медицинского контроля не рекомендуется из-за риска инфекционных осложнений и неправильной техники инъекции.