Уратснижающие препараты при подагре¶

Уратснижающие препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики обострений подагры. Подагра представляет собой системное заболевание, в основе которого лежит отложение кристаллов моноурата натрия в тканях вследствие стойкой гиперурикемии — повышенного уровня мочевой кислоты. Основной конечный продукт пуринового обмена у человека — мочевая кислота, и её избыток либо образуется при усиленном синтезе, либо недостаточно выводится почками. Соответственно, лекарственная терапия направлена на два механизма: торможение образования мочевой кислоты и стимуляцию её выведения.

¶Классификация

По механизму действия уратснижающие средства делят на три основные группы.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Фермент ксантиноксидаза катализирует превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокада снижает продукцию уратов.

• Аллопуринол — синтетический аналог гипоксантина, конкурентный ингибитор ксантиноксидазы. Применяется с 1960-х годов, остаётся препаратом первой линии. Дозируется от 100 до 300 мг в сутки, при тяжёлой гиперурикемии — до 600–800 мг. Метаболизируется до оксипуринола, который также обладает ингибирующей активностью.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Эффективен у пациентов с непереносимостью аллопуринола и при нарушении функции почек, поскольку выводится преимущественно через печень. Стандартная доза — 80 мг в сутки.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт торможения её реабсорбции в почечных канальцах.

• Пробенецид — ингибирует транспорт уратов через URAT1 и GLUT9. Требует сохранной функции почек и достаточного питьевого режима.
• Бензбромарон — урикозурическое средство, применяемое преимущественно в странах Европы и Японии.
• Лезинурад — селективный ингибитор URAT1 нового поколения, одобрен для применения в ряде стран.

¶Уриколитические средства

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, который расщепляет мочевую кислоту до аллантоина — хорошо растворимого соединения, легко выводимого почками. Применяется при тяжёлом течении подагры, устойчивом к другим препаратам, и при опухолевом лизис-синдроме. Вводится внутривенно.

¶Механизм действия

Мочевая кислота — слабая кислота, плохо растворимая в водной среде. При концентрации выше примерно 420 мкмоль/л (7 мг/дл) плазма становится перенасыщенной, и ураты кристаллизуются в суставах, сухожилиях и почках. Ингибиторы ксантиноксидазы уменьшают синтез уратов, тогда как урикозурики и уриколитики увеличивают их выведение или разрушение. Целевой уровень при лечении подагры — устойчивое снижение мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлых тофусах — ниже 300 мкмоль/л.

¶Показания и тактика применения

Уратснижающая терапия показана при:

• рецидивирующих обострениях артрита (два и более в год);
• наличии тофусов;
• уратной нефропатии и камнях в почках;
• стойкой гиперурикемии выше 540 мкмоль/л.

Ключевое правило — начинать лечение в межприступный период, а не во время острого приступа. Резкое снижение мочевой кислоты может спровоцировать обострение, поэтому параллельно назначают колхицин или нестероидные противовоспалительные средства в качестве профилактики. Титрация дозы проводится постепенно под контролем уровня уратов в крови.

¶Побочные эффекты и ограничения

Аллопуринол может вызывать серьёзные реакции гиперчувствительности, связанные с носительством аллеля HLA-B*5801, поэтому в ряде популяций рекомендуется генетическое тестирование перед началом терапии.

¶Немедикаментозные факторы

Эффективность лекарств зависит от сопутствующих мер: ограничения пуриновых продуктов (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво), отказа от алкоголя, контроля массы тела, достаточного потребления жидкости. Ряд лекарств (тиазидные диуретики, низкие дозы аспирина) повышают уровень уратов и требуют пересмотра.

¶Значение

До внедрения уратснижающей терапии подагра считалась хронически прогрессирующим заболеванием с формированием деформаций суставов и почечной недостаточности. Современные препараты позволяют достигать стойкой ремиссии, растворять тофусы и предотвращать поражение почек. Выбор конкретного средства определяется типом нарушения пуринового обмена, функцией почек, переносимостью и наличием сопутствующих заболеваний.