Трещина заднего прохода: симптомы и терапия¶

Трещина заднего прохода (анальная трещина, fissura ani) — дефект слизистой оболочки анального канала линейной или овальной формы, располагающийся чаще всего по задней стенке. Относится к числу наиболее распространённых проктологических заболеваний: по данным клинической практики, на неё приходится значительная доля обращений к колопроктологу. Средняя длина дефекта составляет 1–1,5 см, глубина обычно не выходит за пределы слизистой и подслизистого слоя.

¶Классификация

Различают острую и хроническую формы.

• Острая трещина существует до 4–6 недель, имеет ровные края и мягкое дно, хорошо заживает при консервативном лечении.
• Хроническая трещина формируется при сохранении симптомов дольше 6–8 недель. Края уплотняются, дно покрывается грануляциями, у наружного края нередко образуется гипертрофированный сосочек, а у внутреннего — «сторожевой бугорок». Часто присоединяется спазм внутреннего сфинктера.

По происхождению выделяют первичные (идиопатические) и вторичные трещины, возникающие на фоне других заболеваний — болезни Крона, сифилиса, туберкулёза, опухолей, лейкоза.

¶Причины

Основной механизм — травматизация слизистой при прохождении плотных каловых масс, при запорах или диарее. Предрасполагающие факторы:

• хронические запоры и натуживание;
• роды, особенно с разрывами промежности;
• анальный секс;
• малоподвижный образ жизни, сидячая работа;
• недостаток клетчатки и жидкости в рационе;
• воспалительные заболевания кишечника;
• повышение тонуса внутреннего сфинктера.

Анатомическая предрасположенность объясняется тем, что задняя стенка анального канала хуже кровоснабжается и испытывает наибольшую нагрузку.

¶Симптомы

Ведущий признак — боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации и сохраняющаяся от нескольких минут до нескольких часов. Боль носит жгучий, режущий характер, иногда иррадиирует в промежность, крестец, мочевой пузырь. Из-за страха боли у пациентов формируется «стул на замке» — сознательная задержка дефекации, что усугубляет запор и замыкает порочный круг.

Второй характерный симптом — выделение алой крови: несколько капель на туалетной бумаге или на поверхности кала. Кровотечение обычно скудное. Возможны зуд, жжение, спазм сфинктера, чувство неполного опорожнения.

Хроническая трещина отличается менее интенсивной, но более постоянной болью и склонностью к периодическим обострениям.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб и осмотра. Применяют осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование (при выраженном спазме может быть ограничено), аноскопию, ректороманоскопию. Дифференциальную диагностику проводят с геморроем, парапроктитом, опухолями прямой кишки, поэтому при атипичном расположении или длительном течении показана биопсия.

¶Терапия

¶Консервативное лечение

Первая линия — нормализация стула и снижение тонуса сфинктера:

• диета с высоким содержанием клетчатки, достаточный питьевой режим, при необходимости — мягкие слабительные (лактулоза, макрогол);
• тёплые сидячие ванны 2–3 раза в день;
• местные анестетики и противовоспалительные средства в виде мазей и суппозиториев;
• нитраты (нитроглицериновая мазь) и блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем) для расслабления сфинктера;
• гигиена области, исключение травмирующих факторов.

Эффективность консервативной терапии при острой трещине высокая; при хронической она ниже и часто требует повторных курсов.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного подхода в течение 6–8 недель применяют:

• боковую внутреннюю сфинктеротомию — рассечение части внутреннего сфинктера, наиболее результативный метод при хронической трещине;
• анальную дилатацию под анестезией;
• иссечение трещины с ушиванием или пластикой;
• малоинвазивные методики — ботулинотерапия, радиочастотная абляция.

Основное осложнение сфинктеротомии — риск недостаточности анального сфинктера, поэтому вмешательство выполняется с учётом состояния запирательного аппарата.

¶Профилактика

Меры включают регулярное питание с достатком клетчатки, физическую активность, своевременное лечение запоров, соблюдение гигиены, отказ от травмирующих практик. При появлении боли и крови в области заднего прохода рекомендуется обращение к колопроктологу — ранняя диагностика позволяет избежать перехода процесса в хроническую форму.