Свищевой остеомиелит: формы и лечение¶

Свищевой остеомиелит — форма хронического остеомиелита, при которой в кости формируется длительно существующий гнойный очаг, сообщающийся с поверхностью кожи через свищевой ход. Через свищ периодически выделяется гной, а иногда и мелкие костные фрагменты (секвестры). Заболевание относится к гнойно-воспалительным поражениям костной ткани и чаще всего развивается как исход острого гематогенного остеомиелита либо как осложнение открытой травмы, операции или огнестрельного ранения.

¶Общая характеристика

Термин «свищевой» отражает ключевой клинический признак — наличие свища, то есть патологического канала, соединяющего глубокий очаг в кости или костномозговом канале с внешней средой. Свищевой остеомиелит почти всегда является хроническим: острая фаза либо предшествовала ему, либо была стёртой и осталась незамеченной.

Основные черты:

• наличие одного или нескольких свищевых ходов;
• периодическое или постоянное гнойное отделяемое;
• присутствие секвестров — участков омертвевшей кости, поддерживающих воспаление;
• склонность к многолетнему течению с чередованием обострений и ремиссий.

¶Причины и механизм развития

Наиболее частые причины:

1. Острый гематогенный остеомиелит, перенесённый в детстве или юности, при недостаточном лечении переходящий в хроническую форму.
2. Открытые переломы и огнестрельные ранения с инфицированием костной раны.
3. Операции на костях — металлоостеосинтез, эндопротезирование, установка имплантатов, вокруг которых формируется биоплёнка микроорганизмов.
4. Переход воспаления с мягких тканей при глубоких флегмонах, трофических язвах, сахарном диабете.

Возбудителями чаще всего выступают золотистый стафилококк, реже — стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и их ассоциации. Микробы образуют устойчивые сообщества (биоплёнки), что затрудняет действие антибиотиков и способствует хронизации процесса.

Механизм формирования свища: в кости образуется полость с гноем и секвестрами, давление внутри неё повышается, гной ищет выход через мягкие ткани и прорывается наружу, формируя канал. Стенки канала со временем покрываются грануляционной тканью и эпителием.

¶Клиническая картина

Симптомы складываются из местных и общих проявлений.

Местные признаки:

• свищевое отверстие на коже с гнойным или сукровично-гнойным отделяемым;
• отёк, уплотнение и болезненность окружающих тканей;
• покраснение и мацерация кожи вокруг свища;
• иногда — выход мелких секвестров через свищ;
• деформация сегмента конечности при длительном течении.

Общие признаки:

• периодическое повышение температуры тела при обострениях;
• слабость, потливость, снижение аппетита;
• признаки хронической интоксикации при многолетнем процессе;
• в тяжёлых случаях — амилоидоз внутренних органов.

Течение волнообразное: обострения с усилением болей и отделяемого сменяются затишьем, когда свищ временно закрывается. Однако закрытие свища без устранения очага в кости ведёт к накоплению гноя и новому обострению.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и инструментальных методов.

Лабораторные анализы (общий анализ крови, С-реактивный белок, СОЭ) отражают активность воспаления, но не специфичны.

¶Лечение

Консервативное лечение самостоятельно редко приводит к излечению, поскольку секвестры и биоплёнки поддерживают процесс. Оно применяется как дополнение к операции.

Основные направления:

• Антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя, длительными курсами.
• Хирургическая обработка очага: вскрытие полости, удаление секвестров и нежизнеспособных тканей, иссечение свищевого хода.
• Дренирование и промывание полости растворами антисептиков.
• Пластика костной полости — замещение дефекта костным трансплантатом или биоматериалом.
• Стабилизация сегмента при переломах и ложных суставах (внешняя или внутренняя фиксация).
• Физиотерапия в фазе затихания — ультразвук, лазер, грязелечение.

При эндопротезах и металлоконструкциях нередко требуется их удаление, так как инородное тело поддерживает инфекцию.

¶Осложнения и прогноз

К возможным осложнениям относят:

• патологические переломы;
• ложные суставы и деформации конечности;
• анкилоз (неподвижность) сустава;
• сепсис при генерализации инфекции;
• амилоидоз почек и других органов при длительном нагноении;
• малигнизацию — в редких случаях длительно существующий свищ может стать источником плоскоклеточного рака кожи.

Прогноз при своевременном радикальном лечении благоприятный: удаётся добиться стойкой ремиссии или излечения. При отказе от операции процесс приобретает многолетнее течение с периодическими обострениями и риском осложнений.

¶Профилактика

Меры профилактики включают полноценное лечение острого остеомиелита, тщательную обработку ран при открытых переломах, соблюдение асептики при операциях на костях, контроль сахарного диабета и своевременное обращение к врачу при появлении свищей и длительно незаживающих ран.