Спинальная анестезия: техника и осложнения¶

Спинальная анестезия — метод регионарного обезболивания, при котором раствор местного анестетика вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала, что приводит к обратимой блокаде передачи импульсов по спинномозговым корешкам ниже уровня инъекции. Относится к центральным нейроаксиальным блокадам, наряду с эпидуральной и каудальной анестезией. Применяется преимущественно при операциях на нижних конечностях, органах малого таза, промежности, нижнем отделе брюшной полости, а также при кесаревом сечении.

¶Анатомические основы

Спинной мозг у взрослого заканчивается на уровне первого–второго поясничного позвонка (конус), ниже которого в дуральном мешке располагаются корешки «конского хвоста». Именно поэтому пункцию выполняют на уровне L2–L3, L3–L4 или L4–L5, где риск повреждения спинного мозга минимален. Игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую связки, жёлтую связку, эпидуральное пространство и твёрдую мозговую оболочку, достигая субарахноидального пространства с ликвором.

¶Техника выполнения

Процедура проводится в условиях операционной или процедурного кабинета с обязательным мониторингом (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия) и наличием оборудования для сердечно-лёгочной реанимации.

Основные этапы:

1. Положение пациента — сидя или лёжа на боку с максимальным сгибанием позвоночника («поза эмбриона»), что расширяет межостистые промежутки.
2. Обработка кожи антисептиком и инфильтрационная анестезия места пункции.
3. Пункция — срединным или парамедианным доступом иглой (обычно 25–27 G, реже 22 G) до появления ликвора.
4. Введение анестетика — чаще всего гипербарического бупивакаина, лидокаина или ропивакаина; доза и объём зависят от планируемого уровня и длительности операции.
5. Извлечение иглы, укладывание пациента с учётом баричности раствора (положение влияет на распространение блока).

Существуют также методики односторонней и седловидной блокады, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, позволяющая продлить обезболивание.

¶Осложнения

Осложнения делят на ранние и поздние, а также на связанные с техникой и с действием препарата.

Наиболее частым нежелательным явлением считается постпункционная головная боль, возникающая при истечении ликвора через дефект твёрдой мозговой оболочки; её частота снижается при использовании тонких игл с конусовидным кончиком. Тяжёлые осложнения — спинальная гематома, абсцесс, синдром передней спинальной артерии, стойкий неврологический дефицит — встречаются редко, но требуют немедленной диагностики и вмешательства.

¶Противопоказания

Абсолютные: отказ пациента, инфекция в месте пункции, выраженная гиповолемия, повышение внутричерепного давления, коагулопатия, аллергия на местный анестетик. Относительные: деформации позвоночника, тяжёлая аортальная или митральная недостаточность, нестабильность гемодинамики, сепсис.

¶Преимущества и ограничения

К достоинствам относят быстрое наступление блока, глубокую мышечную релаксацию, сохранение сознания пациента, снижение риска тромбоэмболических осложнений и послеоперационную анальгезию. Ограничения связаны с фиксированной длительностью действия, риском гипотензии, невозможностью применения при операциях на верхних отделах тела и необходимостью строгого соблюдения асептики.