Рак желудка — диагностика и лечение¶

Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. В подавляющем большинстве случаев (около 90–95 %) это аденокарцинома; реже встречаются перстневидно-клеточный, железисто-плоскоклеточный и другие гистологические варианты. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, поэтому диагностируется преимущественно на поздних стадиях, что определяет высокую смертность. Диагностика и лечение рака желудка носят комплексный характер и регламентируются клиническими рекомендациями, основанными на стадировании опухоли.

¶Диагностика

¶Эндоскопические методы

Основной метод выявления опухоли — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. Визуально оценивают локализацию, размеры, форму роста (экзофитная, эндофитная, смешанная) и состояние окружающей слизистой. При подозрении на ранний рак применяют хромоэндоскопию (окрашивание индиго-кармином, уксусной кислотой) и узкоспектральную визуализацию (NBI), повышающие контрастность изменённых участков. Обязательна множественная биопсия — не менее 5–7 фрагментов из краёв и центра образования.

¶Гистологическое и молекулярное исследование

Материал биопсии исследуют гистологически для определения типа опухоли и степени дифференцировки. Дополнительно выполняют иммуногистохимическое определение HER2-статуса, а также оценку экспрессии PD-L1 и статуса MSI/dMMR — эти маркеры влияют на выбор таргетной и иммунотерапии.

¶Инструментальная визуализация

Для оценки распространённости процесса применяют:

• Компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием — для выявления инвазии в соседние структуры и отдалённых метастазов.
• Эндосонографию (EUS) — для уточнения глубины прорастания (стадия T) и состояния регионарных лимфоузлов.
• Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) — при подозрении на скрытые метастазы.
• Лапароскопию — для исключения перитонеального канцероматоза перед радикальным лечением.

¶Лабораторные маркеры

Опухолевые маркеры CA 19-9, CEA и CA 72-4 не используются для скрининга из-за низкой чувствительности, но применяются для динамического наблюдения. Обязательны общий и биохимический анализы крови, оценка функции печени и почек.

¶Лечение

Тактика зависит от стадии, локализации, гистологического и молекулярного профиля опухоли, а также общего состояния пациента.

¶Хирургическое лечение

Радикальная операция — единственный метод, способный обеспечить излечение. Объём вмешательства:

• Эндоскопическая резекция слизистой (EMR/ESD) — при раннем раке, ограниченном слизистой и подслизистым слоем без поражения лимфоузлов.
• Субтотальная или тотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 — при локализованных формах.
• Расширенные и комбинированные операции — при инвазии в соседние органы.

¶Химиотерапия

Применяется в периоперационном режиме (до и после операции) при стадиях II–III, а также как паллиативное лечение при нерезектабельном и метастатическом раке. Используют схемы на основе фторурацила, оксалиплатина, цисплатина, иринотекана и таксанов (например, FLOT, XELOX, FOLFOX).

¶Таргетная и иммунотерапия

При гиперэкспрессии HER2 назначают трастузумаб; при PD-L1-позитивных опухолях — ингибиторы контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб). Эти препараты применяются в комбинации с химиотерапией.

¶Лучевая терапия

Используется ограниченно — преимущественно для паллиативного облегчения симптомов (кровотечение, болевой синдром) и в отдельных схемах периоперационного лечения.

¶Прогноз и наблюдение

Прогноз определяется стадией: пятилетняя выживаемость при раннем раке превышает 90 %, при метастатическом не превышает 5–10 %. После радикального лечения показано регулярное наблюдение с ЭГДС, КТ и контролем опухолевых маркеров. Ключевое значение имеет раннее выявление, поэтому в ряде стран (Япония, Корея) практикуется массовый эндоскопический скрининг.