Протезирование клапанов сердца и антитромботическая терапия¶

Протезирование клапанов сердца — хирургическая замена поражённых клапанов сердца механическими или биологическими протезами. Вмешательство применяется при тяжёлых пороках — стенозе и недостаточности, — когда консервативное лечение не устраняет симптомов и высок риск сердечной недостаточности. Неотъемлемой частью лечения после имплантации протеза является антитромботическая терапия, поскольку искусственные клапаны повышают риск тромбоза и тромбоэмболических осложнений.

¶Виды протезов

Протезы клапанов делят на две основные группы:

• Механические — изготовлены из металлов, пиролитического углерода, керамики. Долговечны (рассчитаны на десятилетия), но требуют пожизненной антикоагулянтной терапии из-за высокой тромбогенности.
• Биологические (биопротезы) — изготавливаются из тканей животных (перикард свиньи, клапаны крупного рогатого скота) или донорских тканей человека. Менее тромбогенны, но подвержены дегенерации и кальцификации, особенно у молодых пациентов.

Также выделяют транскатетерные протезы, имплантируемые без вскрытия грудной клетки (TAVI) при аортальном стенозе, и гомографты — клапаны от доноров-людей.

¶Показания и выбор протеза

Выбор типа протеза зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и способности пациента соблюдать режим антикоагуляции. Механические протезы чаще рекомендуют молодым пациентам, биологические — пожилым (старше 60–65 лет) и тем, кому противопоказаны антикоагулянты. При беременности, высоком риске кровотечений и невозможности регулярного контроля МНО предпочтение отдают биопротезам.

¶Антитромботическая терапия

После протезирования назначают два класса препаратов:

• Антикоагулянты — прежде всего антагонисты витамина K (варфарин). Пациенты с механическими протезами нуждаются в пожизненном приёме с целевым МНО обычно 2,5–3,5 в зависимости от позиции клапана и модели.
• Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, иногда в комбинации с антикоагулянтом при биопротезах или сопутствующей ишемической болезни сердца.

Прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) при механических протезах не применяются — исследования показали их недостаточную эффективность и повышенный риск тромбоза. При биопротезах в первые 3–6 месяцев может назначаться антикоагуляция, далее часто переходят на аспирин.

¶Контроль и осложнения

Ключевой показатель контроля — МНО (международное нормализованное отношение), проверяемое регулярно. Основные риски:

При механических протезах риск тромбоза без антикоагуляции достигает нескольких процентов в год, тогда как адекватная терапия снижает его в разы, повышая при этом риск геморрагий. Баланс между тромбозом и кровотечением — центральная задача ведения таких пациентов.

¶Современные подходы

Разрабатываются протезы с улучшенной гемосовместимостью, а также методики, снижающие потребность в пожизненной антикоагуляции. Для пациентов с механическими клапанами исследуются новые антикоагулянты и комбинированные схемы. Транскатетерные технологии расширяют возможности лечения пожилых и ослабленных больных, которым открытая операция противопоказана.