Профилактика туберкулёза у взрослых препаратами¶

Химиопрофилактика туберкулёза — это применение противотуберкулёзных лекарственных средств у людей без клинических признаков активного заболевания с целью предотвращения развития туберкулёзной инфекции или её перехода в клинически выраженную форму. У взрослых такая профилактика проводится по строгим эпидемиологическим и клиническим показаниям и относится к мерам вторичной и превентивной терапии, дополняющим вакцинацию и санитарные мероприятия.

¶Общие принципы

Туберкулёз вызывает микобактерия Mycobacterium tuberculosis. Инфицирование не всегда означает заболевание: у большинства людей формируется латентная туберкулёзная инфекция (ЛТИ), при которой возбудитель присутствует в организме, но не вызывает симптомов. Риск активации инфекции сохраняется пожизненно и резко возрастает при ослаблении иммунитета.

Цель профилактического лечения — уничтожить или подавить покоящиеся микобактерии до того, как разовьётся активный процесс. Основу составляют антибактериальные препараты с доказанной активностью против M. tuberculosis. Профилактика отличается от лечения активного туберкулёза меньшим числом препаратов и более коротким курсом, но требует строгого контроля переносимости.

¶Показания у взрослых

Профилактическое лечение назначают после оценки риска, которую проводят фтизиатры. Основные группы:

• Контактные лица — взрослые, проживающие или работающие с больным активной формой туберкулёза с бактериовыделением.
• Лица с латентной туберкулёзной инфекцией, выявленной иммунологическими тестами (проба Манту, диаскинтест, IGRA-тесты).
• Пациенты с ВИЧ-инфекцией — при подтверждённой ЛТИ или контакте с больным.
• Пациенты на иммуносупрессивной терапии — при лечении генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы ФНО-α), глюкокортикоидами в высоких дозах, после трансплантации органов.
• Лица с остаточными изменениями в лёгких после перенесённого туберкулёза, а также с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, силикоз, хроническая почечная недостаточность).
• Медицинские работники противотуберкулёзных учреждений и лабораторий при высоком риске инфицирования.

¶Основные препараты

¶Изониазид

Изониазид — ключевой препарат для профилактики. Он обладает высокой бактерицидной активностью в отношении быстро делящихся микобактерий и относительно низкой стоимостью. Стандартные схемы:

Изониазид принимают ежедневно; в отдельных случаях возможен интермиттирующий режим под наблюдением. Препарат метаболизируется в печени, поэтому требует контроля печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) до начала и в процессе лечения.

¶Рифампицин

Рифампицин применяется как в комбинации с изониазидом, так и самостоятельно. Он эффективен против широкого спектра микобактерий, но имеет больше лекарственных взаимодействий (влияет на систему цитохрома P450), что важно у пациентов, принимающих антиретровирусные и другие препараты.

¶Альтернативные препараты

При устойчивости возбудителя или непереносимости основных средств используют рифапентин (в комбинированных коротких схемах, распространённых в международной практике) и, реже, другие резервные препараты по решению фтизиатра. Выбор схемы зависит от данных о лекарственной чувствительности предполагаемого источника инфекции.

¶Контроль и безопасность

Перед началом химиопрофилактики проводят:

• клинический и биохимический анализ крови (в первую очередь печёночные показатели);
• исключение активного туберкулёза (рентгенография или КТ органов грудной клетки, микробиологическое исследование);
• оценку сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.

В процессе лечения контролируют приверженность, переносимость и лабораторные показатели. Наиболее частые нежелательные эффекты изониазида — повышение активности трансаминаз, периферическая нейропатия (профилактируется пиридоксином — витамином B6), реже гепатит. Рифампицин может вызывать окрашивание мочи и других биологических жидкостей в оранжевый цвет, диспепсию, гепатотоксичность.

При появлении признаков гепатита, выраженной интоксикации или аллергии препараты временно отменяют и корректируют схему. Самовольное прерывание курса снижает эффективность и способствует формированию лекарственной устойчивости.

¶Значение и ограничения

Химиопрофилактика — один из наиболее действенных инструментов снижения заболеваемости туберкулёзом среди групп риска. По данным Всемирной организации здравоохранения, профилактическое лечение латентной инфекции существенно уменьшает вероятность перехода ЛТИ в активную форму, особенно у людей с ВИЧ и у контактных лиц.

Ограничения метода связаны с необходимостью длительного приёма, риском гепатотоксичности, низкой приверженностью и возможной устойчивостью микобактерий. Поэтому профилактика всегда сочетается с ранним выявлением случаев, изоляцией бактериовыделителей, вакцинацией детей (БЦЖ) и санитарно-эпидемиологическими мерами. Назначение и проведение профилактического лечения у взрослых осуществляет врач-фтизиатр; самостоятельное применение противотуберкулёзных препаратов недопустимо.