Послеоперационная тошнота и рвота: профилактика и лечение¶

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — комплекс симптомов, возникающих в раннем послеоперационном периоде: тошнота, позывы к рвоте и собственно рвота. Относится к наиболее частым нежелательным явлениям анестезиологического пособия и хирургических вмешательств: по данным разных исследований, затрагивает от 20 до 30 % оперированных в целом и до 70–80 % пациентов из групп высокого риска. ПОТР удлиняет сроки госпитализации, повышает риск аспирации, расхождения швов, обезвоживания и электролитных нарушений, снижает удовлетворённость лечением.

¶Факторы риска

Риск ПОТР складывается из факторов, связанных с пациентом, операцией и анестезией.

Пациент-зависимые:

• женский пол (наиболее значимый предиктор);
• некурящий статус;
• молодой возраст;
• наличие в анамнезе укачивания (кинетоза) или ПОТР при предыдущих операциях;
• тревожность, мигрень, гастропарез.

Связанные с вмешательством:

• длительность операции;
• тип операции (лапароскопические, гинекологические, офтальмологические, ЛОР, абдоминальные, ортопедические);
• использование опиоидов в периоперационном периоде;
• ингаляционная анестезия закисью азота и летучими анестетиками;
• интраоперационная гипотензия, гиповолемия.

Для формализованной оценки применяют шкалу Апфеля — балльную систему (0–4), учитывающую четыре предиктора: женский пол, некурящий статус, анамнез ПОТР/укачивания и планируемое применение опиоидов. Каждый балл повышает риск примерно на 20 %.

¶Профилактика

Профилактика строится по принципу стратификации риска: чем выше балл по шкале Апфеля, тем большее число противорвотных средств и нелекарственных мер применяется.

¶Нелекарственные меры

• отказ от закиси азота и предпочтение тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на основе пропофола у пациентов высокого риска;
• адекватная гидратация и нормоволемия;
• мультимодальная анальгезия с минимизацией опиоидов (НПВС, парацетамол, регионарные блокады);
• снижение длительности операции и травматичности доступа, где это возможно;
• иглоукалывание и акупрессура точки PC6 (нейролептический эффект слабый, но подтверждён рядом исследований).

¶Фармакологическая профилактика

Основные классы препаратов:

При высоком риске (3–4 балла по Апфелю) рекомендована комбинированная профилактика двумя-тремя препаратами разных классов в сочетании с ТВВА и опиоид-сберегающей анальгезией. Монотерапия у таких пациентов недостаточна.

¶Лечение

При развившейся ПОТР используют препарат из класса, отличного от применявшегося для профилактики, — повторное введение того же средства в раннем периоде малоэффективно. Алгоритм:

1. Исключить другие причины: гипотензию, гипоксию, боль, переполнение желудка, аспирацию, кишечную непроходимость, действие опиоидов.
2. Ввести противорвотное из другого класса (например, при профилактике ондансетроном — дроперидол или дексаметазон).
3. Обеспечить инфузионную поддержку, коррекцию электролитов.
4. При упорной ПОТР — рассмотреть эскалацию к антагонистам NK₁, повторную оценку анальгетической схемы.

¶Значение

Внедрение протоколов профилактики ПОТР, основанных на стратификации риска, позволило снизить частоту эпизодов в группах высокого риска в несколько раз. Ключевые принципы — предсказуемость (оценка по шкале Апфеля), мультимодальность (сочетание препаратов разных классов) и минимизация эмодификаторов риска (опиоиды, закись азота, ингаляционная анестезия).