Папилломавирусная инфекция: лечение у женщин¶

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — группа заболеваний, вызываемых вирусами папилломы человека (ВПЧ), которые поражают эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. ВПЧ относится к семейству Papillomaviridae и насчитывает более 200 типов, из которых около 40 передаются преимущественно половым путём и инфицируют аногенитальную область. У женщин инфекция может проявляться в виде остроконечных кондилом, плоских поражений шейки матки и влагалища, а также бессимптомным носительством. Отдельные типы вируса (в первую очередь 16 и 18) имеют высокий онкогенный риск и ассоциированы с раком шейки матки.

¶Этиология и пути передачи

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, не имеющий оболочки. Все типы делят на группы низкого и высокого онкогенного риска. К низкоонкогенным относят типы 6 и 11, вызывающие кондиломы, к высокоонкогенным — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.

Основной путь передачи — половой контакт, включая орально-генитальный. Возможен контактно-бытовой путь через микротравмы кожи, а также вертикальная передача от матери ребёнку во время родов. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких лет, что затрудняет установление источника заражения.

¶Клинические проявления у женщин

Инфекция часто протекает бессимптомно и выявляется при плановом обследовании. Основные формы:

• Остроконечные кондиломы — разрастания на наружных половых органах, в области промежности, реже во влагалище и на шейке матки.
• Плоские кондиломы — визуально малозаметные поражения шейки матки, выявляемые при кольпоскопии.
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — предраковое изменение эпителия шейки матки, связанное с высокоонкогенными типами.
• Носительство без клинических признаков — наиболее частый вариант.

¶Диагностика

Обследование включает:

• ПАП-тест (цитологическое исследование мазка с шейки матки);
• ВПЧ-тестирование методом ПЦР с определением типа вируса и вирусной нагрузки;
• кольпоскопию с биопсией при подозрении на неоплазию.

Точное определение типа вируса важно, поскольку тактика ведения при низко- и высокоонкогенных типах различается.

¶Принципы лечения

Специфической противовирусной терапии, полностью устраняющей ВПЧ из организма, на сегодняшний день не существует. Лечение направлено на удаление клинических проявлений, снижение вирусной нагрузки и профилактику прогрессирования неоплазии. У иммунокомпетентных женщин до 30 лет в большинстве случаев происходит самостоятельная элиминация вируса в течение 1–2 лет, поэтому при отсутствии дисплазии часто применяется наблюдательная тактика.

¶Деструктивные методы

Удаление кондилом и изменённых участков проводят физическими и химическими способами:

• криодеструкция (жидкий азот);
• лазерная вапоризация;
• радиоволновая хирургия;
• электрокоагуляция;
• химическая деструкция препаратами на основе трихлоруксусной кислоты, подофиллотоксина, имиквимода.

¶Противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Медикаментозная терапия применяется как дополнение к деструкции либо самостоятельно при противопоказаниях к удалению. Условно выделяют несколько групп.

Интерфероны и индукторы интерферона. К недорогим и распространённым средствам относят:

• интерферон альфа-2b в виде свечей, геля или мази;
• меглюмина акридонацетат (индуктор интерферона);
• тилорон — синтетический индуктор интерферона, применяемый перорально.

Противовирусные препараты прямого действия. В ряде схем используют аналоги нуклеозидов, например инозин пранобекс, обладающий также иммуномодулирующим эффектом.

Иммуномодуляторы местного действия. Имиквимод в виде крема стимулирует местный иммунный ответ и применяется при наружных кондиломах.

Растительные и вспомогательные средства. В составе комплексной терапии иногда применяют препараты на основе эхинацеи, а также местные средства с противовирусным компонентом.

Стоимость препаратов варьирует; к относительно недорогим относят интерферон альфа-2b в свечах, тилорон, меглюмина акридонацетат. Однако эффективность каждого средства оценивается индивидуально, и выбор делает врач с учётом типа вируса, локализации поражения, наличия дисплазии и сопутствующих заболеваний.

¶Вакцинация

Профилактические вакцины против ВПЧ (двух-, четырёх- и девятивалентные) защищают от наиболее онкогенных типов и применяются до начала половой жизни либо до контакта с соответствующими типами вируса. Вакцинация не является лечебной и не устраняет уже имеющуюся инфекцию.

¶Тактика при разных состояниях

¶Профилактика

К мерам профилактики относят барьерную контрацепцию, регулярные профилактические осмотры с цитологическим исследованием, вакцинацию, отказ от курения (фактор риска персистенции вируса) и укрепление иммунитета. Своевременное выявление предраковых изменений позволяет предотвратить развитие рака шейки матки.

Любые препараты и методы лечения должны назначаться медицинским специалистом; самолечение при ВПЧ недопустимо, поскольку неверная тактика может привести к прогрессированию заболевания.