Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: степени и лечение¶

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН, англ. cervical intraepithelial neoplasia, CIN) — предраковое состояние шейки матки, при котором на эпителии влагалищной части шейки возникают атипичные изменения клеток без инвазии в подлежащие ткани. Развивается преимущественно на фоне длительной персистенции онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ), прежде всего типов 16 и 18. ЦИН относится к облигатным предракам: своевременное выявление и лечение предотвращают переход процесса в инвазивный рак.

¶Степени

Классификация основана на том, насколько глубоко в эпителии распространяются атипичные клетки. Эпителий шейки матки делится на базальный, промежуточный и поверхностный слои; при ЦИН нарушается нормальное созревание клеток.

CIN III объединяет тяжёлую дисплазию и преинвазивный рак (carcinoma in situ). В новой терминологии ВОЗ (2014) применяют двухуровневую систему: LSIL (низкая степень поражения) и HSIL (высокая степень), что отражает биологию процесса, а не только глубину изменений.

¶Причины и факторы риска

Основной этиологический фактор — инфицирование онкогенными типами ВПЧ, передающееся половым путём. Дополнительные факторы, способствующие персистенции вируса и прогрессии:

• раннее начало половой жизни и большое число партнёров;
• курение (никотин и его метаболиты накапливаются в цервикальной слизи);
• иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
• длительный приём гормональных контрацептивов;
• хронические воспалительные заболевания и травмы шейки матки.

У большинства инфицированных женщин в течение 1–2 лет происходит спонтанная элиминация вируса; неоплазия развивается лишь при длительной персистенции.

¶Диагностика

Выявление ЦИН строится на сочетании цитологического и вирусологического методов:

• Цитология (мазок по Папаниколау, жидкостная цитология) — оценка клеточного состава.
• ВПЧ-тестирование — определение ДНК онкогенных типов; применяется как скрининговый и сортировочный тест.
• Кольпоскопия — осмотр шейки матки с увеличением, при необходимости с обработкой уксусной кислотой и раствором Люголя.
• Биопсия с гистологическим исследованием — референсный метод, определяющий степень.

Диагноз ЦИН устанавливают только гистологически; цитология и кольпоскопия служат для отбора пациенток на биопсию.

¶Лечение

Тактика зависит от степени, возраста, репродуктивных планов и результатов наблюдения.

CIN I у молодых женщин часто ведут выжидательно с контрольным обследованием через 6–12 месяцев, поскольку регресс наблюдается в значительной доле случаев. При персистенции или прогрессии переходят к активному лечению.

CIN II–III требуют хирургического удаления изменённого участка. Основные методы:

• Эксцизия — петлевая электроэксцизия (LLETZ/LEEP) и конизация шейки матки (ножом, лазером, радиоволновым способом). Позволяет получить материал для гистологии и оценить радикальность.
• Абляция — лазерная вапоризация, криодеструкция; применяется при подтверждённом отсутствии инвазии и совпадении данных цитологии, кольпоскопии и биопсии.

После лечения сохраняется повышенный риск рецидива, поэтому показано регулярное наблюдение с цитологией и ВПЧ-тестированием. Вакцинация против ВПЧ до начала половой жизни снижает частоту предраковых поражений.

¶Профилактика

Первичная профилактика включает вакцинацию против ВПЧ и барьерную контрацепцию; вторичная — регулярный скрининг (цитология и ВПЧ-тестирование) с последующим лечением выявленных поражений. Такой подход позволяет выявлять и устранять предрак до формирования инвазивной опухоли.