Остаточная кураризация и её осложнения¶

Остаточная кураризация — это состояние сохраняющегося после окончания действия недеполяризующих миорелаксантов угнетения нервно-мышечной передачи, при котором мышечная сила и дыхательная функция полностью не восстанавливаются. Она возникает в периоперационном периоде у пациентов, получавших миорелаксанты во время общей анестезии, и проявляется снижением сатурации, нарушением глотания и слабостью дыхательной мускулатуры. Термин «кураризация» происходит от названия кураре — растительного яда, применявшегося южноамериканскими племенами для отравления стрел и послужившего прототипом первых миорелаксантов.

¶Механизм и причины

Недеполяризующие миорелаксанты (рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий, пипекуроний) блокируют никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения, конкурируя с ацетилхолином. Восстановление передачи зависит от концентрации препарата в плазме, скорости его элиминации и индивидуальной чувствительности рецепторов.

Остаточная кураризация развивается, когда к моменту экстубации или перевода из операционной блокада сохраняется на уровне, недостаточном для полного клинического проявления, но достаточном для функциональной недостаточности. Основные причины:

• применение миорелаксантов длительного действия или их избыточных доз;
• недостаточная или несвоевременная реверсия (декураризация);
• нарушение метаболизма и выведения препаратов при почечной или печёночной недостаточности;
• гипотермия, электролитные нарушения, ацидоз;
• лекарственные взаимодействия (аминогликозиды, магния сульфат, некоторые антиаритмики);
• индивидуальная генетическая вариабельность (например, дефицит псевдохолинэстеразы при использовании суксаметония, хотя он относится к деполяризующим).

¶Клинические проявления и осложнения

Классические признаки остаточной кураризации оценивают по шкале TOF (train-of-four) и клиническим тестам. При индексе TOF менее 0,9 восстановление считается неполным. Симптомы включают:

• диплопию, птоз, слабость мимической мускулатуры;
• нарушение глотания и риск аспирации;
• снижение силы вдоха, уменьшение жизненной ёмкости лёгких;
• гиповентиляцию, гиперкапнию, гипоксемию;
• ощущение нехватки воздуха, тревогу, невозможность удерживать голову.

Наиболее опасные осложнения — дыхательная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, ателектазирование, пневмония, гипоксическое повреждение головного мозга и, в тяжёлых случаях, летальный исход. Отдельно выделяют остаточную кураризацию в палате пробуждения и отсроченную — после перевода в отделение.

¶Диагностика и профилактика

Контроль нервно-мышечной проводимости с помощью TOF-мониторинга является основным методом объективной оценки. Клинические тесты (удержание головы в течение 5 секунд, сила сжатия кисти, измерение дыхательного объёма) менее надёжны и не исключают субклиническую блокаду.

Профилактика включает:

• использование миорелаксантов средней и короткой длительности действия;
• количественный TOF-мониторинг при всех вмешательствах с применением миорелаксантов;
• своевременную реверсию сугаммадексом (для рокурония и векурония) или неостигмином в сочетании с атропином;
• отказ от экстубации при индексе TOF ниже 0,9;
• учёт сопутствующей патологии и лекарственных взаимодействий.

Сугаммадекс, модифицированный циклодекстрин, связывает рокуроний и обеспечивает быструю и полную реверсию, что снижает частоту остаточной кураризации по сравнению с неостигмином.

¶Значение

Остаточная кураризация остаётся актуальной проблемой анестезиологии, несмотря на появление препаратов с управляемой фармакокинетикой. Частота её при отсутствии мониторинга, по данным разных исследований, достигает 20–40 % в раннем послеоперационном периоде. Внедрение количественного TOF-мониторинга и сугаммадекса рассматривается как ключевой фактор снижения связанных с ней осложнений и послеоперационной летальности.